Flatulence a meteorismus česky nadýmání a plynatost

Aerofagie, žízeň nebo zábava?

Plynatost a dyskomfort.
Mějte rozum přátelé...věříte na reklamu Espumisan, Degasin a podobné? Plyny střevní, větry a pod. jsou také fysiologické - často pomůže pouze změna stravy!
Jsou situace ovšem kdy plynatost může být společensky i dyskomfortem nepříjemná a obtěžující. Pokud porozumíte odbornému klinickému textu, můžete se lépe zorientovat (i v lékárně) Čtěte.
Čínský doktoři (léčitelé) jsou drazí a poradí vám přírodní bylinky. Ale i víra pomáhá, přesto znalost, zkušenost a diagnostika původu dyskomfortu a potíží - pomáhá více cíleně.

Patofysiologie:
V trávicím ústrojí člověka jsou za normálního stavu 1–2 litry plynu. Skládá se ze spolykaného vzduchu (dusík), z krevních plynů vylučovaných střevní stěnou, z plynů vznikajících při trávení (reakcí HCl s bikarbonáty pankreatické šťávy vzniká CO2), z vodíku a metanu, jež jsou výsledkem kvašení sacharidů a z plynů páchnoucích, které vznikají hnitím bílkovin a sekretů.
Část nevstřebaných plynů - je vylučována konečníkem (flatus). Zdravý člověk vypuzuje plyn asi 10x denně v množství 30-130 ml, tj. celkem 1 až 1 litr/den, v závislosti na: 1. množství a složení potravy, 2. tělesném pohybu a 3. psychickém stavu.

Vysvětlení nadýmání a jeho vnímání je zdůvodňováno následovně:

1. zvýšená tvorba plynu např. po psyliu, laktulóze nebo metylcelulóze;
2. intolerance potravy (např. intoleranci laktózy má 29 % pacientů s dráždivým tračníkem);
3. nekompletně absorbované uhlovodany v tenkém střevě;
4. potravinová hypersenzitivita;
5. retence tekutin (velkou roli hrají zřejmě ženské pohlavní hormony);
6. reakce bikarbonátů z pankreatického sekretu a kyseliny solné;
7. změněná střevní mikroflóra (pacienti s dráždivým tračníkem mají ve srovnání s kontrolami sníženou koncentraci koliformních bakterií, laktobacilů a bifidobakterií;
8. porucha tonu břišních svalů (snížený tonus břišních svalů může být příčinou zvětšení obvodu břicha při nadmutí);
9. zánětlivé změny;
10. motorická dysfunkce, která sestává z: myoelektrické aktivity, kontraktility, tonu, compliance a tranzitu.
Změněná motilita (tonická i fázická) při nadmutí je spíše segmentální a přechodná než generalizovaná a trvalá.
Velkou roli hraje zpomalený tranzit plynu.
11. Nadýmání je, dle literárních údajů, spojeno s požíváním vysokých dávek aspirinu a kouřením, nikoliv s fyzickou aktivitou. Naopak fyzická aktivita má výrazný vliv na odchod plynů.
12. Přítomnost plynu je vnímána individuálně.
13. Může být změněna slizniční senzitivita (spíše hraje roli zvýšené senzorické vnímání než absolutní zvětšení objemu). Jsou dvě možnosti: viscerální hypersenzitivita, nebo viscerální hyposenzitivita, která bývá obvykle při zácpě.

PŘÍZNAKY A ZNAKY PŘÍTOMNOSTI PLYNU V TRÁVICÍM TRAKTU
K projevům přítomnosti plynů v trávicím traktu je řazen meteorismus a distenze, flatulence, borborygmus, aerogastrie, aerofagie a říhání.

Meteorizmus (ř. od meteorizo = do výše zvedám) je plynatost nebo nadmutí nebo nadýmání, což je subjektivní pocit zvýšeného množství plynu ve střevním lumen, někdy s pocity tlaku a napětí či bolestí v břiše. Tento pocit bývá často lokalizovaný v pravém nebo levém podžebří nebo v pravém dolním kvadrantu.
Distenze je rozepětí, což je aktuální změna břišního obvodu. Jedná se o znak objektivní, který do provází v některých případech meteorismus.

Predikujícími faktory nadmutí a distenze jsou ženské pohlaví, zácpovitá forma dráždivého tračníku a dyspepsie s četnými symptomy.
U dráždivého tračníku je popisováno rozdílně subjektivní vnímání nadýmání a rozepětí. Korelace nadmutí s objektivně prokázaným měřeným obvodem v pase je zjišťováno u formy průjmové v 72 % a jen ve 30 % u formy zácpové.
Pocity jsou intenzivněji (jako horší) vnímány, je-li tenké střevo kontrahované, na rozdíl od střeva relaxovaného.

Flatulence (flatulentia, ae. f., flatus = vítr) je nadměrný odchod střevních plynů konečníkem.
Denní expulze plynů (po standardním stravování) se pohybuje kolem 600–700 ml. Odchod plynů anem je průměrně 14x/den, a je zejména po jídle, ale odchod do 25x/den je považován za normální.
Mechanismus vypuzení je jednoduchý – dojde ke kontrakci tlustého střeva a je vypuzován plyn, který je ve střevě normálně přítomný.
Plyn je vypuzován intenzivněji při akutních emocích, stresu a v úzkostném stavu.
Ke zvýšené flatulenci vede: požívání většího množství zbytkové stravy, přecitlivělost na některé potraviny a nedostatek pohybu.
Excesivní pasáž plynu, zejména v nevhodných situacích, vede k sociálním nesnázím.

Zvláštní formou flatulence je tzv. flatulence záchvatovitá, která je charakterizována následovně: vzniká náhle, mimo vyprazdňování stolice a bez předchozího meteorismu. Objevuje se obvykle po požití některých pokrmů (velmi individuální typ potraviny) zřejmě jako projev potravinové nesnášenlivosti a často bývá při afektu. Jde pravděpodobně o prudkou difuzi krevních plynů do střevního lumen.

Aromatická (odoriferózní) flatulence je způsobena indolem, skatolem a síru obsahujícími plyny, k nimž patří methanethiol (uvolňován při bakteriálním metabolismu a substrátem je metionin) a sirovodík (též uvolňován při bakteriálním metabolismu, ale substrátem je cystein a mucin). Methanethiol a sirovodík jsou extrémně toxické; střední letální dávka pro hlodavce (L 50) je srovnatelná s kyanidem! Ale sliznice tračníku metabolizuje plyny na thiosulfát, a tím ochraňuje sliznici před toxickým vlivem plynů. Běžně plyny perfundují do cirkulace. Sirovodík a methanethiol nejsou vylučovány dechem, ale odchází trávicím traktem per vias naturales. Vysoce odoriferózní plyn obsahující síru (allylmetylsulfid) pocházející z česneku je absorbován bez metabolizace a vylučován dechem.

Borborygmus (ř. borboryzo = kručím) je kručení, škroukání v břiše vznikající pohybem tekutého obsahu v plynem naplněné kličce střevní nebo žaludku.

Pohyby plynu a řídkého obsahu ve střevech jsou normální, většinou nemají akustický projev a nejsou vnímány. Nápadné, hlasité kručení je projevem zvýšené střevní hybnosti a vzniká při průjmu, akutním i chronickém zánětu, psychickém podnětu (zvláště v tichu v exponovaných společenských situacích) a při funkčních poruchách.

Aerogastrie (aero = týkající se vzduchu, gaster, ř. = žaludek) je nadměrné nahromadění vzduchu v žaludku (pneumatóza žaludku). Dochází ke zvětšení žaludeční bubliny nad obvyklou velikost.
Aerogastrie způsobuje nadměrné rozpínání fornixu žaludku, zvedání bránice, vysunutí srdce do příčné polohy. Při tom zrychlený tep vyvolá extrasystoly a oprese na hrudi (dříve se hovořilo o tzv. "gastrokardiálním reflexu").

Aerofagie (aero = týkající se vzduchu, ř. fagein = snísti) – jde obvykle o neurotický tik s hysterickými rysy. Jsou uváděny dva možné mechanismy: vzduch je nasáván při jídle do jícnu, nebo je s jídlem polykán.

Říhání (eructatio, onis, f. = eruktace) je náhlé, prudké vypuzování plynů ze žaludku nebo jícnu ústy. Decentní odříhnutí po jídle je normálním jevem a vyvolává pocit úlevy tlaku a obnovení chuti k jídlu. Naopak nemožnost odříhnout po jídle je nepříjemně vnímána jako pocit plnosti a předčasné sytosti.
Příznaky přítomnosti plynu mohou být i extragastrointestinální (bolesti na hrudi, bolesti za sternem, nauzea) nebo ukazují na souvislost s trávicím traktem (pocity nadmutí, plnosti, sytosti, rozpínání břicha, zvětšování obvodu břicha, bolesti břicha), při nedostatečném odchodu větrů může docházet k pocitům plnosti v rektu i po vyprázdnění. Ale u valné většiny pacientů jsou obtíže bez vztahu k defekaci.

Při nadmutí má většina pacientů ráno „ploché“ břicho a ke zhoršení dochází v průběhu dne a nejhorší stav bývá večer. Ke zlepšení stavu dojde obvykle přes noc nebo vleže na zádech. Ke zhoršení dochází často po jídle a u některých nemocných při stresu.

DIAGNÓZA
Ke stanovení diagnózy přispívá:

1. jako vždy, řádná anamnéza, včetně lékové a stravovacích návyků a eventuálně závislosti potíží na nich;
2. fyzikální vyšetření, kde je nutné hledat břišní distenzi, jizvy, ascites ("vítr předchází déšť"), peritoneální příznaky, rezistence, a přesvědčit se o eventuálním úbytku tělesné hmotnosti;
3. základní laboratorní vyšetření;
4. z dalších vyšetření:
a) ultrasonografické,
b) endoskopické (gastroskopie, kolonoskopie - při podezření na možnou organickou příčinu),
c) rentgenové (detekce množství a rozložení plynu, průchodnost trávicí trubice, vyloučení perforace).

Ke stanovení diagnózy jsou v literatuře uváděny následující metody:
 a) měření obvodu břicha,
 b) měření obvodu břicha při počítačové tomografii (CT volumometrie),
 c) nativní rtg snímek,
 d) abdominal inductance plethysmography (AIP), kdy je měřena automaticky míra v pase v dlouhodobé periodě, např. 24 hodin i déle. Struna je umístěna v měkkém pásu, kterým jsou měřeny změny obvodu břicha (pasu) na přesnost 1 mm.
 e) Chromatografická analýza flatů sebraných rektální rourkou může ukázat jejich původ. Pokud pochází ze spolykaného vzduchu obsahují převážně dusík, pokud pochází z intraluminální produkce obsahují vodík, oxid uhličitý a metan.
f) vyšetření na celiakii, obvykle stanovením sérové hladiny transglutaminázy,
 g) dechový test k vyhledání glycidové intolerance nebo bakteriálního přerůstání v tenkém střevě.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA
Jistě nejčastěji je nadýmání při funkční dyspepsii. Nutno vzít v úvahu endokrinní příčiny (diabetes mellitus s autonomní polyneuropatií a hypotyreózu) , neuromuskulární poruchy, stenózy trávicí trubice a stavy po břišních operacích s následnými adhezemi.
Základní diferenciální diagnóza příčin nebo příčin napodobujících nadmutí v horní části břicha zahrnuje gastroparézu s poruchou evakuace, "gas bloat syndrom" po fundoplikaci, dále hepatomegalii, splenomegalii a tumory trávicího traktu.

Základní diferenciální diagnóza příčin nebo příčin napodobujících nadmutí v dolní části břicha zahrnuje ascites, tumory trávicího traktu, ovaria, peritonea, pneumoperitoneum, syndrom střevní pseudoobstrukce, ventrální hernie, diastáze svalů, těhotenství a hysterickou proptózu.

LÉČBA
Režimová opatření
Základním požadavkem jsou kromě opatření dietních opatření režimová, kam patří omezení žvýkání, zákaz kouření, zvýšení pozornosti při jídle (polykání vzduchu), zvýšení pohybové aktivity.

Opatření dietní
V první řadě je potřebné omezení množství tzv. flatugenních nápojů a potravin, kam patří např. některé pečivo, chléb, cibule, fazole, celer, mrkev, kapusta, luštěniny, fazole, květák, brokolice, meruňky, švestky, švestkový džus, pšeničné klíčky, kvasnice, škrob, ale i mléko a mléčné produkty při deficitu laktázy. Nutno pomýšlet i na některé cukry (viz výše) obsažené v nápojích, cukrovinkách a žvýkačkách, ale i nápoje sycené oxidem uhličitým. Extrémně flatugenní potraviny způsobí i více než 40 odchodů větrů/24 hodin.

Léčba medikamentózní Léky při nadýmání užívá 43 % pacientů ovšem úspěšná je jen u 1/4 pacientů. Užívána jsou deflatulencia (simeticon, carbo activatus = adsorpční uhlí), preparáty s obsahem Mentha piperita, k zintenzivnění střevních propulzí – prokinetika (itoprid, metoclopramid, domperidon), luminálně aktivní preparáty – střevní adsorbencia (calcium carbonicum, aktivní uhlí, smectit), enzymatické preparáty. Při bolesti se osvědčil mebeverin, preparáty dále ovlivňují na mikroflóru (prebiotika, probiotika, antibiotika). Uváděna jsou i anxiolytika.

Zdroj a literatura: Karel Lukáš
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Gastroenterologie a hepatologie

plyn, meteorismus, flatulence, aerogastrie, aerofagie, říhání

Helicobacter pylori indikace a eradikace

Helicobacter pylori pod diagnostickou lupou

Helicobacter pylori (H. pylori)
je gramnegativní tyčinkovitá mikroaerofilní bakterie schopná přežívat v kyselém prostředí lidského žaludku. Celosvětově je infikováno několik miliard lidí, prevalence v české populaci činí podle posledních odhadů kolem 40 %. V klinické praxi se s touto infekcí často setkávají nejen gastroenterologové, ale též praktičtí lékaři i specialisté z jiných oborů. V tomto článku se pokusíme stručně zodpovědět dvě asi nejčastější otázky s Helicobacterem spojené, a to, zda u konkrétního pacienta je vhodné infekci léčit s cílem dosažení eradikace a jaký léčebný režim zvolit. Důraz je kladen na stručnost a maximální praktickou využitelnost předkládaných informací.

S jistotou můžeme říci, že eradikovat H. pylori u všech pacientů za všech okolností by bylo chybou, stejně jako neprovést eradikaci u pacientů, u nichž je jasně indikována. Pro zahájení eradikační léčby H. pylori je vždy třeba splnění několika podmínek:

1. Musí být jednoznačně prokázáno, že pacient je skutečně hostitelem H. pylori. Musíme tedy mít k dispozici pozitivní výsledek testu na H. pylori s vysokou specifitou. Není správné eradikovat H. pylori na základě sérologického vyšetření nebo pouhé přítomnosti příznaků.
-
2. Přínos eradikační léčby pro pacienta musí převažovat nad možnými riziky léčby. Správná eradikační léčba využívá kombinaci léčiv včetně antibiotik v poměrně vysoké dávce, a může tudíž mít četné nežádoucí účinky. Proto musíme být přesvědčeni, že eradikace H. pylori pacientovi může významně prospět. Podívejme se nyní blíže na jednotlivé indikace k eradikaci H. pylori, jak je uvádí dostupná literatura a doporučené postupy odborných společností.

I. Jednoznačné indikace – jedná se o onemocnění, kde byla věrohodně prokázána kauzální souvislost s infekcí H. pylori a zároveň bylo prokázáno, že úspěšná eradikace infekce zabrání recidivám a/nebo komplikacím. Eradikační léčbu tedy indikujeme prakticky u všech pacientů.

Vředová choroba žaludku a duodena. Každý pacient s pozitivitou H. pylori, u nějž je diagnostikován peptický vřed žaludku a/nebo duodena nebo trpěl vředy gastroduodena kdykoli v minulosti, by měl podstoupit eradikační léčbu.

MALT-lymfom žaludku. Eradikace H. pylori je standardní součástí léčby. U některých pacientů s nízce maligními (low-grade) lymfomy může úspěšná eradikační léčba sama o sobě navodit dlouhodobou remisi onemocnění.

Karcinom žaludku. Eradikační léčba je indikována u všech pacientů, u nichž byl karcinom žaludku resekován s kurativním záměrem, a to i v případě, že se jednalo o endoskopickou resekci nádoru v časném stadiu. Ménétrierova choroba. V poslední době přibývá zpráv o tom, že prevalence infekce H. pylori u pacientů s Ménétrierovou chorobou je až 90% a že eradikace může vést k regresi endoskopického nálezu a vymizení příznaků. Jiná specifická léčba tohoto onemocnění dosud není známa, proto lze eradikační léčbu jednoznačně doporučit.

II. Relativní indikace – onemocnění, u nichž je prokázáno, že eradikace H. pylori může vést k regresi onemocnění a/nebo předcházet komplikacím. Eradikační léčbu indikujeme individuálně s přihlédnutím k dalším rizikovým faktorům a celkové prognóze pacienta.

Rodinná anamnéza vředové choroby gastroduodenální nebo karcinomu žaludku. Příbuzní 1. řádu mají prokazatelně vyšší riziko těchto onemocnění oproti běžné populaci, a eradikace H. pylori tedy může mít preventivní efekt.

Hyperplastické polypy žaludku. Kazuistiky a studie z posledních let dokazují, že eradikace H. pylori může vést k regresi a zabránit recidivám hyperplastických polypů žaludku. Jelikož tyto polypy, zvláště pokud mají větší rozměry, mají určitý maligní potenciál, je eradikace vhodným postupem. Naopak u starších pacientů s drobnými hyperplastickými polypy žaludku je riziko maligního zvratu nízké a nejspíše nepřevýší riziko nežádoucích účinků eradikační léčby.

Chronická atrofická gastritida s intestinální metaplazií je prekancerózou, jednou z možných příčin jejího vzniku je infekce H. pylori. Není však prokázáno, že by eradikace infekce riziko vzniku adenokarcinomu žaludku v terénu chronické atrofické gastritidy snižovala. Eventuální eradikaci je tedy nutno posoudit individuálně, budeme se k ní přiklánět spíše u mladších pacientů, kteří budou působení karcinogenů vystaveni po dlouhou dobu.

Jaterní cirhóza. Riziko vzniku peptického vředu je u cirhotiků s pozitivitou H. pylori asi 40x vyšší oproti negativním jedincům a případná komplikace (krvácení, perforace) může být pro pacienta fatální. Eradikace H. pylori toto riziko snižuje. Erozivní gastritida. U symptomatických pacientů může eradikace H. pylori přispět ke zmírnění symptomů a zlepšení endoskopického nálezu. Dlouhodobé užívání nesteroidních antiflogistik (NSA). Eradikační léčba provedená před dlouhodobou léčbou NSA nebo na jejím začátku může mírně snížit riziko vzniku peptického vředu, které ale zůstává i nadále zvýšené, je vhodné též zvážit profylaktické podávání inhibitoru protonové pumpy.

III. Sporné indikace – jedná se o situace, u nichž neexistuje jednoznačný vědecký důkaz pro to, že eradikace H. pylori by byla pro pacienta přínosem. Eradikační léčba se proto spíše nedoporučuje, ale v individuálních případech je možné k ní přistoupit po důkladném zvážení možných rizik a přínosu pro pacienta.

Přání pacienta. Někteří pacienti pod dojmem informací získaných z internetu a populárněnaučné literatury požadují testování na infekci H. pylori a eradikační léčbu, s odůvodněním, že H. pylori byl označen za kancerogen 1. třídy. Těmto přáním však není vhodné paušálně vyhovět, spíše pacientovi podrobněji objasnit podstatu problematiky a upozornit na fakt, že u většiny lidí probíhá infekce H. pylori zcela asymptomaticky a bez rizika zdravotních komplikací.

Neorganická dyspepsie horního typu. Eradikace H. pylori může významně zmírnit sympton my, avšak pouze u malé části pacientů (asi 10 %). Je nutný přísně individuální přístup. Dlouhodobá léčba inhibitory protonové pumpy. Literární údaje jsou kontroverzní, jednotné doporučení neexistuje.

Extragastrointestinální projevy infekce H. pylori. Různá onemocnění, jako např. sideropenická anemie, idiopatická trombocytopenická purpura, různé kožní nemoci apod., jsou někdy kauzálně spojována s infekcí H. pylori. Údaje v literatuře jsou nejednotné a výsledky takové léčby spíše rozpačité, je nutné pečlivé individuální posouzení každého případu.

A. Obecné principy Pokud jsme si jisti, že u konkrétního pacienta je indikována eradikační léčba H. pylori, měli bychom se rozhodnout, jakým způsobem eradikaci provedeme. Dříve, než si přiblížíme jednotlivé eradikační režimy, je třeba se krátce zmínit o obecných pravidlech, která by měla být dodržována vždy, bez ohledu na zvolený eradikační režim.

1. Poučení pacienta. Pacient musí být informován o přínosu léčby a možných rizicích jejího neprovedení, taktéž se musí seznámit s hrozícími nežádoucími účinky. Pacientovi je nezbytné podrobně vysvětlit způsob a trvání léčby, zdůraznit správné dávkování a časování léků po předepsanou dobu bez přerušení. Špatná spolupráce pacienta a chyby v užívání léků jsou častou příčinou selhání eradikační léčby H. pylori.

2. Volba eradikačního režimu. Vždy individuální, zohledňovat věk, přidružená onemocnění, chronickou medikaci a alergickou anamnézu.

3. Kontrola účinnosti eradikace. Eradikační léčbu můžeme považovat za úspěšnou tehdy, pokud 4 týdny po jejím ukončení není prokazatelná infekce H. pylori. U každého pacienta bychom tedy měli naplánovat kontrolu úspěšnosti eradikace pomocí vhodného testu, který má dostatečnou senzitivitu a specifitu, a to minimálně 4 týdny od ukončení eradikační léčby. Pokud je indikována endoskopie (např. za účelem kontroly hojení žaludečního vředu), pak je výhodné odebrat vzorky při vyšetření. V opačném případě je lepší zvolit neinvazivní metodu detekce H. pylori (dechový test či vyšetření antigenů ve stolici).

B. Vybrané léky a léčebné režimy Dosud byly popsány stovky různých postupů eradikační léčby H. pylori, z nichž žádný nezaručuje stoprocentní úspěšnost. V praxi můžeme využít pouze takový režim, který má dostatečnou účinnost (alespoň 80% pravděpodobnost dosažení eradikace při správném provedení léčby) a využívá dostupné léky. Následuje stručný přehled nejčastějších léků užívaných v eradikační léčbě, distribuovaných v ČR.

Antisekreční léčiva jsou součástí prakticky všech eradikačních režimů. Sama nemají antibakteriální působení, v kombinaci potencují účinek antibiotik. Některé starší eradikační režimy obsahují H2-blokátory, ale v převážné většině kombinací figurují inhibitory protonové pumpy (PPI). Přehled PPI dostupných v ČR a jejich dávkování při eradikační léčbě uvádí tabulka 2.

Antibiotika: Amoxicilin – antibiotikum ze skupiny aminopenicilinů, je dobře tolerovaný a netoxický. Rezistence H. pylori na amoxicilin je zcela výjimečná, a proto by měl být součástí základního eradikačního režimu, není-li pacient alergický na beta-laktamová antibiotika.

Klarithromycin – je makrolidové antibiotikum s dobrou účinností na H. pylori, dobře tolerované. Problémem je narůstající rezistence H. pylori, především ve vyspělých zemích. Plnohodnotnou alternativou je azithromycin. V oblastech, kde je úroveň rezistence kmenů H. pylori na makrolidy větší než 20 %, se jejich užívání nedoporučuje. Nitroimidazoly (metronidazol, ornidazol) – mají časté gastrointestinální nežádoucí účinky, nesmějí být kombinovány s alkoholem. Míra rezistence je ve vyspělých zemích vysoká, avšak nepředstavuje tak zásadní problém jako u makrolidů.

V ČR bohužel nejsou aktuálně dostupné některé léky využívané v eradikačních režimech první a druhé linie: tetracyklin (není prokázáno, že by doxycyklin byl stejně účinný) a preparáty bismutu.

Eradikační režimy

 Jako základní eradikační režim lze doporučit kombinaci: inhibitor protonové pumpy v terapeutické dávce 2x denně + amoxicilin 1000 mg a 12 hod. + klarithromycin 500 mg a 12 hod. Délka antibiotické léčby není jednoznačně stanovena, některé zdroje uvádějí jako dostatečné podávání po dobu 7 dnů, jindy je doporučována desetidenní léčba a některé studie prokazují, že čtrnáctidenní léčba dosahuje lepších výsledků než sedmidenní. U pacientů alergických na beta-laktamová antibiotika lze amoxicilin nahradit nitroimidazolem v dávce 500 mg po 12 hodinách.

Účinnou alternativou léčby první volby je tzv. sekvenční léčba trvající 10 dnů, v jejímž průběhu se mění antibiotika: inhibitor protonové pumpy v terapeutické dávce 2x denně 10 dnů + amoxicilin 1000 mg a 12 hod. 5 dnů, následně změna ATB na klarithromycin 500 mg a 12 hod. + nitroimidazol 500 mg a 12 hod. po dobu dalších 5 dnů. Alternativou klarithromycinu je azithromycin v dávce 500 mg 1x denně.

 Při selhání eradikace (tj. přetrvávání infekce H. pylori po ukončení léčby) je situace složitější. Čtyřkombinační eradikační režimy druhé linie doporučované v zahraničí vesměs obsahují tetracyklin a nebo preparáty bismutu, které nejsou v ČR k dispozici. Je proto třeba postupovat individuálně a podávat kombinaci odlišnou od kombinace užívané při iniciální léčbě. Příkladem je kombinace PPI 2x denně + amoxicilin 1000 mg a 12 hod. + ciprofloxacin 500 mg a 12 hod. Příčinou selhání úvodní eradikační léčby může být také skutečnost, že někteří pacienti zvýšeně metabolizují některé inhibitory protonové pumpy (PPI), proto je při opakované léčbě vhodné zvolit jiný PPI ve vysoké dávce. Při opakovaném neúspěchu eradikační léčby je možné provést kultivaci H. pylori a stanovení jeho citlivosti, k opakované léčbě pak využívat některá rezervovaná antibiotika, např. rifabutin, levofloxacin a další. Řešení opakovaných selhání eradikační léčby je již v rukou specialisty – gastroenterologa. Nutností je opakované poučení pacienta a detailní vysvětlení principů léčby a nutnosti jejich dodržování, protože nespolupráce pacientů a chyby v užívání léků patří mezi nejčastější příčiny selhání eradikační léčby.

Zdroj: MUDr. Michal Pročke Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

KOČKY SOBĚ: Steatóza jater obecné informace

Transplantace jater - jen ilustrace z prostředí nemocnice

KOČKY SOBĚ: Steatóza jater obecné informace:
"S touto steatózou jater mají trápení ženy u svých manželů dost často. Celoživotní škodlivé přísuny do jater a nesprávná dlouholetá životospráva i tuková výživa udělají své."
Steatóza jater neboli ztučnění jater je relativně časté onemocnění postihující jaterní tkáň. Jedná se o hromadění tukových částic v játrech, které může narušit jejich funkci a způsobit i nevratné poškození jater.

Existuje mnoho příčin, které tento proces vyvolají. Nejvýznamnější a nejčastější příčinou je nadměrné požívání alkoholu."
Vyšší riziko usazování tuku v játrech mají obézní lidé s vysokým cholesterolem v krvi. Více ohrožení jsou i lidé s neléčenou či špatně léčenou cukrovkou 1. a 2. typu. Steatózu jater může způsobit rovněž požívání některých sloučenin, jde o některé léky (například kortikoidy) a jedy (muchomůrka zelená).

Příznaky steatózy

Nealkoholická steatóza se obvykle nijak neprojeví, probíhá tedy skrytě. Její nález je náhodný. V některých případech, kdy dojde k výraznějšímu zvětšení jater, může nemocný pocítit tlak, tah či pnutí v pravém podžebří, někdy i bolest. Přidružuje se pocit plnosti, snížení výkonnosti, únava, střídání zácpy s průjmem.
Akutní alkoholická či těhotenská steatóza probíhají závažněji. Zpočátku dominuje únava, nevolnost a zvracení, v pozdějším vývoji se objeví žloutenka, poruchy vědomí, selhávání ledvin, poškození slinivky břišní, srdce a stav může vyústit v koma.

Celý článek pokračuje zde.

Trávicí poruchy funkční

Funkční trávicí poruchy t.j. bez organického nálezu

PŘEHLED FUKČNÍCH PORUCH
Termín" fukční" vzbuzuje dojem, že tyto poruchy jsou způsobeny poruchou známých funkcí jako je sekrece, motilita, absorpce, avšak ve skutečnosti je tomu tak jen u některých poruch vyvolaných poruchou motility (spasmus, pseudoileus).

Patofysiologie těchto poruch není až na tyto výjimky známá, uvažuje se o poruchách endokrinních, abnormálním vnímání útrobních pocitů, potravinové nesnášenlivosti aj. Významná je psychogeneze, neboť tito nemocní si uvědomují činnost svých orgánů a vnímají ji jako obtíže na rozdíl od zdravých osob, které ji pocitují jen jako fysiologické pocity hladu, sytosti, nucení na stolici. Ježto poruchy měřitelných funkcí tvoří jen menší část patofysiologie těchto poruch, byl by pro ně výstižnější název poruchy neorganické, regulační, tj takové, jejichž příčina je mimo orgán.
Dvojí ráz funkčních trávicích poruch
Na rozdíl od Římských kritérií, kde chorobné stavy jsou sestaveny průběžně podle orgánů, pokládáme za vhodné rozdělit je na dvě skupiny podle toho, zda mají převážně symptomatologii nervovou či trávicí. Toto rozlišení má zásadní význam pro terapii, protože neuro-a psychopatické poruchy (např. globus, aerofagie, neurotické visceralgie) nejsou spojeny se sníženou výkonností trávicích orgánů a nevyžadují dietní omezení ani léky zaměřené orgánově, zatímco poruchy trávicí (např. funkční dyspepsie, funkční zácpa) jsou skutečnými orgánovými chorobami (i když neorganickými, regulačními),.
To musí být patřičně zohledněno i v přístupu k jejich terapii, jejíž významnou složkou je dieta a farmakoterapie.
Klasifikace funkčních trávicích poruch
Rozeznáváme poruchy psychofunkční, neuropatické a trávicí v užším slova smyslu ("orgánové neurózy").
Poruchy psychofunkční jsou přechodné reakce následkem afektů a emocí :
Dysfagie při prudkém vzrušení, zvracení při odporném zážitku, bolest břicha při úzkosti, nucení na stolici při trémě, průjem při úleku a strachu, nechutenství a zácpa při depresi.
Poruchy neuropatické jsou (sub) chronické, mají endogenní případně konstituční základ, při čemž zevní podněty působí event. jako vybavující faktory. Projevují se v oblasti trávicího ústrojí resp. břicha, avšak nikoli typickými příznaky trávicích poruch, nejsou závislé na stravě a trávení. Římská klasifikace je zahrnuje promiskue mezi skutečné poruchy trávení, ačkoli jejich rozlišení je významné. Uvedeme je v pořadí orgánů, jejichž onemocnění napodobují:
Globus hystericus je pocit cizího tělesa v jugulu, který nemá nic společného s činností jícnu a není provázen dysfagií. Je typickým projevem úzkostného stavu.
Ruminace je atavismus fyziologický u přežvýkavců, není poruchou trávení, někdy je vyvoláván úmyslně (mericysmus).
Aerofagie není polykání vzduchu, nýbrž neurotický tik, při němž je vzduch podvědomě nasáván jícnem do žaludku, podobně jak to vědomě praktikují břichomluvci a nemocní po laryngektomii.
Funkční zvracení mívá ráz hysterický není spojeno s trávicí poruchou.
Funkční vzedmutí břicha je podmíněno povolením břišní stěny při současném stahu svalstva zádového a pánevního a nemá nic společného s meteorismem či jinou nitrobřišní příčinou (neplynové vzedmutí břicha, proptóza).
Proctalgia fugax je způsobena křečí některého pánevního svalu a nesouvisí s funkcí střeva.
Tzv. funkční nebo nespecifické bolesti břicha  mohou být způsobeny buď solárním syndromem, tj. neurózou břišních neurovegetativních pletení nebo neuropatickými visceralgiemi, způsobenými projekcí bolestivých pocitů do břicha jako u bolestí talamických a fantomových.
K těmto stavům je možno připojit řadu příznaků, které jsou následkem úzkosti, deprese, scestných představ, bludů, karcinofobie, hypochondrie, simulace, hysterie.

Mohou napodobovat různé trávicí příznaky, syndromy a nemoci, avšak nelze je pokládat za funkční trávicí poruchy v pravém slova smyslu. Vyjmenované příznaky a chorobné stavy je třeba oddělit od neorganických poruch trávicích, nejen z důvodů teoretických, nýbrž i praktických, protože nevyžadují léčbu dietou a léky pro úpravu trávení, nýbrž terapii psychoterapeutickou resp. psychiatrickou.


Poruchy trávicí v užším smyslu (" orgánové neurózy")
Jejich hlavní charakteristikou jsou příznaky související s poruchou trávení, jsou většinou závislé na kvalitě a kvantitě stravy. Mohou postihovat jakýkoli dutý orgán trávicího ústrojí, klinicky významné jsou funkční poruchy jícnu, žaludku a střeva, s jistou reservou i žlučového ústrojí.
Funkční poruchy žaludeční.
Hlavním a nejspornějším termínem je dyspepsie. Je třeba roznávat dyspepsii - příznak a dyspepsii – nemoc. Příznak dyspepsie může mít příčinu funkční či organickou. Římská kritéria definují dypepsii jako bolest nebo diskomfort v epi -a mezogastriu. Tuto definici nepokládáme za výstižnou, protože nevhodně zdůrazňuje lokalisaci a opomíjí vztah k trávení. Směšuje bolest a" diskomfort"(v naší terminologii indigesci) tj. nevůli, nestravnost, tlak, plnost, předčasnou sytost, pomalé trávení. Avšak většina nemocných dovede obě obtíže rozlišit a to přispívá ke klasifikaci funkční dyspepsie a k terapii.
Bolest je pocit víceméně lokalisovaný, zatímco indigesci nemocní nejsou schopni lokalisovat, používají neurčitých výrazů" je mi špatně"," mám zkažený žaludek"," bolí mě břicho"," mám odpor k jídlu" apod. V římské definici chybí charakteristika, která je pro dyspepsii významnější než lokalisace, totiž vztah k trávení-obtíže bývají vázány na příjem stravy, na její složení a množství. Pojem dyspepsie je tedy jen povšechným označením obtíží přisuzovaných horní části trávicího ústrojí.
Definice indigesce se může opírat o pocity a obtíže provázející trávení. Na rozdíl od normálního stavu, kdy zdravý člověk má v precibální fázi hlad a apetit, při jídle pociťuje uspokojení a po jídle příjemný pocit sytosti provázený odříhnutím přebytečného vzduchu spolykaného při jídle, je při indigesci nechutenství, předčasná sytost a pocit plnosti, tlaku a pomalého trávení s chybějícím nebo neuspokojivým odříhnutím.
Dyspepsie jako nemoc
Dyspepsie–nemoc se označuje jako funkční nebo neulcerózní dyspepsie či funkční gastropatie. Naše i římská klasifikace se shodují v tom, že existují dva základní typy, z nichž jeden se vyznačuje příznaky ve smyslu plus (dráždivý žaludek–ulcer-like dyspepsia) a druhý příznaky ve smyslu minus (chabý žaludek–dysmotility
dyspepsia). Dráždivý žaludek se projevuje kombinací indigesce a epigastrické bolesti. Termín ulcer-like dyspepsia je méně vhodný, neboť bolesti napodobující vřed jsou jen u zlomku případů, které označujeme jako pseudoulcerózní syndrom.
Chabý žaludek (dysmotility-like dyspepsia) se projevuje indigescí bez bolesti. Sem spadají případy označované dříve jako gastroptóza, hypotonická elongace žaludku, dolichogastrie. Často se sdružuje s funkčními obtížemi střevními a má ráz systémové poruchy celého trávicího ústrojí (neurodigestivní astenie). Příznaky střevních poruch jsou převážně vázány na defekaci a nemocní je převážně vyjadřují pojmy zácpa a průjem. Odborně se tyto pojmy většinou definují v termínech častosti vyprazdňování a hutnosti stolice, avšak lze je nahlížet podobně jako u žaludku s ohledem na pocity provázející defekaci .
Funkční střevní poruchy se v Římských kritériích shrnují do diagnózy syndrom dráždivého střeva. Jde však o souborné označení pro několik stavů, které si zaslouží samostatné postavení, protože se jejich diagnostika a terapie zčásti liší :
Dráždivý tračník se projevuje bolestmi břicha a nutkavými defekacemi. Má několik podtypů, z nichž některé maji symptomatologii tak charakteristickou, že tuto diagnózu můžeme stanovit se značnou pravděpodobností už na základě anamnézy. Jsou to: ranní frakcionované defekace, postprandiální defekace a tzv. debakly (občasné koliky následované sérií naléhavých defekací s postupně řídnoucí stolicí a event. příměsí hlenu–mukózní kolika).

Spastická zácpa se projevuje bolestmi břicha a zácpou, funkční průjem se projevuje průjmem bez výrazných bolestí. Přirozeně existují i formy neúplné a atypické, projevující se např. jen bolestmi břicha a nepravidelnou stolicí nebo jen flutulencí, někdy jen záchvatovitou flatulencí. Další nemocí s typickou symptomatologií, která v Římských kritériích chybí, je kvasná enteropatie, podmíněná hyperkinezí tenkého střeva, vzestupem sacharolytické bakteriální flory do tenkého střeva a kvasnou dysmikrobií. Zahrnovat všecky tyto stavy pod jeden syndrom dráždivého střeva znamená ochuzovat se o významná diagnostická a terapeutická hlediska.

FUNKČNÍ PORUCHY ANOREKTÁLNÍ

V římské klasifikaci postrádáme dvě hlavní poruchy patřící do této skupiny: dyschezii a dráždivý konečník.
Dyschezie je podmíněna snížením příp. ztrátou citlivosti konečníku na rozpětí stolicí a útlumem defekačního reflexu. Klinicky se projevuje jako tzv. prostá zácpa.
Dráždivý konečník je naopak charakterisován snížením prahu pro vnímání rozpětí konečníku a tedy častým nucením na stolici. Je třeba ho odlišovat od tenesmů, které se liší příměsí chorobných příměsí a na rozdíl oddráždivého konečníku se vyskytují i v noci.

Funkční poruchy žlučové.

Klinicky významná je biliární dyskineze, připisovaná dysfunkci v oblasti svěračů žlučového ústrojí. Zřetelně se projevuje u postoperačních stavů, u nichž však je podezření na účast organických změn. Ostatní projevy uváděné v římské klasifikaci pod názvy dysfunkce žlučníku nebo Oddiho svěrače aj.-jsou laboratorními, převážně rentgenovými a manometrickými nálezy, jejichž korelace s klinickými obtížemi je problematická. Mnoho funkčních poruch označovaných za funkční žlučovou poruchu je ve skutečnosti funkční dyspepsií při asymtomatické cholelitiáze.
Proto jsou výsledky cholecystektomie neuspokojivé.

Literatura: Mařatka Z: Praktická gastroenterologie. 2. vyd. Stát. zdrav. naklad., Praha 1968.
 Mařatka Z: a spol.: Gastroenterologie. Karolinum, Praha 1999.

Poruchy neuropatické trávicí ("funkční" v užším smyslu)
Ústa stomatodynie glossodynie funkční xerostomie záchvatovité slinění
Jícen globus hystericus aerofagie spazmus jícnu hypertenzní jícnový svěrač horní
hypertenzní jícnový svěrač dolní
Žaludek psychogenní zvracení funkční gastropatie
a) dráždivý žaludek
b) pseudoulcerózní syndrom
c) chabý žaludek
Tenké a tlusté střevo domnělá zácpa předstíraný průjem "plynatost"
neplynové vzedmutí břicha
pseudoapendicitida
funkční střevní poruchy
kvasná enteropatie
funkční kolopatie
a) dráždivý tračník
b) spastická zácpa
c) funkční průjem