Léčebná strategie u rakoviny prostaty (CaP). Důraz se klade vedle onkologických kritérií na kvalitu života, a na snahu prodloužit život za každou cenu. Poslední slovo má vždy nemocný.

Z laboratoře nemocnice

Změna léčebného přístupu

Zhruba do konce 20. století byly všechny lokalizované nádory bez rozdílu léčeny aktivně. Tento intervenční přístup byl poplatný tehdejší úrovni znalostí o přirozeném vývoji CaP a nepřímo k němu napomohla i potřeba osvojit si nové operační postupy i techniky. RaPE (radikální prostatektomie) se v urologii stala mírou nejvyšší operační kvality a hlad po ní přesahoval oprávněnou poptávku.

Když se po letech zjistilo, že se ani ty „nejzlatější“ ruce a nejdokonalejší technologie nevyhnou nezanedbatelnému procentu komplikací (inkontinence moče, erektilní dysfunkce, rektální komplikace), a hlavně že 30 % mužů má po 5 letech a 50 % po 10 letech biochemickou (PSA – PSAR) recidivu, přišlo velké zklamání. Velmi znepokojujícím bylo i zjištění, že více než 50 % nemocných má indolentní CaP, který aktivní léčbu nepotřebuje. Naopak léčba tumorů tohoto typu je zbytečná, a nadto nemocného svými vedlejšími účinky (komplikacemi) poškozuje.

Spanilé jízdy za CaP ztratily opodstatnění, což ne všichni „rytíři“ akceptovali. Strategii „najdi a znič“ (seek and destroy), kterou provázela éra „ostrých nožů a přežhavených urychlovačů“, vystřídala nová kvalita „přesně zaměř a dostaň pod kontrolu“ (target and control). Jinak vyjádřeno, paušální léčbu (alibistické uděláme maximum a uvidí se) vystřídal racionální přístup.

Ten je výsledkem velmi podrobné analýzy biologických vlastností nádoru, vybalancováním efektivity léčby a jejích nežádoucích následků i zhodnocením stavu pacienta (věk a závažné choroby). I nadále zůstává onkologický princip – vyléčení nemocného s agresivním CaP, anebo alespoň jeho co nejdelší kontrola – základním cílem. Konkurující závažné choroby a vysoký věk jsou pro život nemocného mnohem větší hrozbou než karcinom – ten se pro pomalý růst „nestihne“ projevit.

Změnila se i kritéria hodnocení úspěšnosti léčby. Prvořadým je hodnocení onkologické, hodnocení průběhu léčebného procesu je až následné. Dřívější zájem o co největší počet „lokálně odléčených“ nemocných s minimalizací komplikací bezprostředně souvisejících s léčebnou metodou vystřídaly onkologické parametry (ovlivnění celkové anebo nádorově specifické mortality, prodloužení intervalu bez PSA a klinické recidivy, vliv na kvalitu života v souvislosti s léčbou atd.).

Komplexní zhodnocení povahy nádoru, s přihlédnutím k věku nemocného a jiným závažným chorobám, kterými současně trpí, je výchozím bodem. Musí vycházet ze závěrů velkých studií vedených na principu evidence based medicine. 

Důraz se klade vedle onkologických kritérií na kvalitu života, a na snahu prodloužit život za každou cenu. Poslední slovo má vždy nemocný.

Léčebná strategie by měla být výsledkem vyváženosti dlouhodobého přirozeného vývoje většiny nádorů s eventuální potřebou aktivní léčby a s jejím potenciálně negativním dopadem na kvalitu života. To vše s přihlédnutím k věku nemocného a jeho celkovému zdravotnímu stavu. Zcela nová situace staví zainteresované odborníky i nemocné do pozice, v níž novým prvkem je i aktivní účast široce s CaP obeznámeného pacienta, který v konečné fázi sám rozhoduje o způsobu léčby (informovaný souhlas). 

Ze strany lékařů vyžaduje, aby opustili překonané a respektovali nové. To klade vysoké nároky na neustálé sebevzdělávání a nutí vzít na sebe přiměřené riziko.

Ke škodě nemocných je, že aplikace nové strategie v praxi probíhá velmi liknavě. Naráží na nedůvěru k novým poznatkům a neochotu opouštět zažité a jisté. Složitost problematiky, nejednoznačnost závěrů, náročnost podrobného zhodnocení situace u každého jednotlivého nemocného a i přetrvávající alibismus vedou k tomu, že je ještě mnoho nemocných léčeno způsobem, který neodpovídá úrovni současných poznatků.

MUDr. Jan Dvořáček, DrSc. přednosta Urologické kliniky 1. LF UK a VFN, vedoucí Katedry urologie IPVZ, Praha

Stamey: „…je to karcinom, kterým onemocní všichni muži, pokud budou žít dostatečně dlouho.“

Léčebná strategie u rakoviny prostaty (CaP). Důraz se klade vedle onkologických kritérií na kvalitu života, a na snahu prodloužit život za každou cenu. Poslední slovo má vždy nemocný.

Zvonice na ostrově Korsika

Změna léčebného přístupu

Zhruba do konce 20. století byly všechny lokalizované nádory bez rozdílu léčeny aktivně. Tento intervenční přístup byl poplatný tehdejší úrovni znalostí o přirozeném vývoji CaP (karcinom prostaty)  a nepřímo k němu napomohla i potřeba osvojit si nové operační postupy i techniky. RaPE (radikální prostatektomie) se v urologii stala mírou nejvyšší operační kvality a hlad po ní přesahoval oprávněnou poptávku.

Když se po letech zjistilo, že se ani ty „nejzlatější“ ruce a nejdokonalejší technologie nevyhnou nezanedbatelnému procentu komplikací (inkontinence moče, erektilní dysfunkce, rektální komplikace), a hlavně že 30 % mužů má po 5 letech a 50 % po 10 letech biochemickou (PSA – PSAR) recidivu, přišlo velké zklamání. 
Velmi znepokojujícím bylo i zjištění, že více než 50 % nemocných má indolentní CaP, který aktivní léčbu nepotřebuje. Naopak léčba tumorů tohoto typu je zbytečná, a nadto nemocného svými vedlejšími účinky (komplikacemi) poškozuje.

Spanilé jízdy za CaP ztratily opodstatnění, což ne všichni „rytíři“ akceptovali. Strategii „najdi a znič“ (seek and destroy), kterou provázela éra „ostrých nožů a přežhavených urychlovačů“, vystřídala nová kvalita „přesně zaměř a dostaň pod kontrolu“ (target and control). Jinak vyjádřeno, paušální léčbu (alibistické uděláme maximum a uvidí se) vystřídal racionální přístup.

Ten je výsledkem velmi podrobné analýzy biologických vlastností nádoru, vybalancováním efektivity léčby a jejích nežádoucích následků i zhodnocením stavu pacienta (věk a závažné choroby). I nadále zůstává onkologický princip – vyléčení nemocného s agresivním CaP, anebo alespoň jeho co nejdelší kontrola – základním cílem.

  Konkurující závažné choroby a vysoký věk jsou pro život nemocného mnohem větší hrozbou než karcinom – ten se pro pomalý růst „nestihne“ projevit.

Změnila se i kritéria hodnocení úspěšnosti léčby. Prvořadým je hodnocení onkologické, hodnocení průběhu léčebného procesu je až následné. Dřívější zájem o co největší počet „lokálně odléčených“ nemocných s minimalizací komplikací bezprostředně souvisejících s léčebnou metodou vystřídaly onkologické parametry (ovlivnění celkové anebo nádorově specifické mortality, prodloužení intervalu bez PSA a klinické recidivy, vliv na kvalitu života v souvislosti s léčbou atd.).

Komplexní zhodnocení povahy nádoru, s přihlédnutím k věku nemocného a jiným závažným chorobám, kterými současně trpí,

je výchozím bodem. Musí vycházet ze závěrů velkých studií vedených na principu evidence based medicine. 

Důraz se klade vedle onkologických kritérií na kvalitu života, a na snahu prodloužit život za každou cenu. Poslední slovo má vždy nemocný.

Ilustrační historická postava nelekejte se...

Léčebná strategie by měla být výsledkem vyváženosti dlouhodobého přirozeného vývoje většiny nádorů s eventuální potřebou aktivní léčby a s jejím potenciálně negativním dopadem na kvalitu života. To vše s přihlédnutím k věku nemocného a jeho celkovému zdravotnímu stavu. Zcela nová situace staví zainteresované odborníky i nemocné do pozice, v níž novým prvkem je i aktivní účast široce s CaP obeznámeného pacienta, který v konečné fázi sám rozhoduje o způsobu léčby (informovaný souhlas). Ze strany lékařů vyžaduje, aby opustili překonané a respektovali nové. To klade vysoké nároky na neustálé sebevzdělávání a nutí vzít na sebe přiměřené riziko.

Ke škodě nemocných je, že aplikace nové strategie v praxi probíhá velmi liknavě. Naráží na nedůvěru k novým poznatkům a neochotu opouštět zažité a jisté. Složitost problematiky, nejednoznačnost závěrů, náročnost podrobného zhodnocení situace u každého jednotlivého nemocného a i přetrvávající alibismus vedou k tomu, že je ještě mnoho nemocných léčeno způsobem, který neodpovídá úrovni současných poznatků.

MUDr. Jan Dvořáček, DrSc. přednosta Urologické kliniky 1. LF UK a VFN, vedoucí Katedry urologie IPVZ, Praha

Stamey: „…je to karcinom, kterým onemocní všichni muži, pokud budou žít dostatečně dlouho.“

Prostata. Mezi nejčastěji užívané léky patří extrakt sušeného zralého plodu z americké trpasličí palmy Serenoy plazivé – Serenoa repens. Aktualizováno!

Dlouhý život pro vaši prostatu připomene životosprávu

 Prostamol Uno jako oficiální lék je extrakt sušeného zralého plodu z americké trpasličí palmy Serenoy plazivé – Serenoa repens. Nejčastější rostlinnou drogou je Serenoa repens (Serenoa plazivá), jež je obsažena v největším počtu preparátu. Druhou pak Pygeum africanum (Slivoň africká).
První záznamy o použití fytoterapie benigní hyperplazie prostaty pochází z Egypta již z 13. století před Kristem a je značně rozšířena i v současné době. V roce 1993 reprezentovala alternativní fytoterapie téměř 50 % léků používaných při terapii tohoto onemocnění, zatímco pouze 5 % tvořily alfa-blokátory a dalších 5 % inhibitory 5α-reduktázy.
Rostlinné extrakty obsahují řadu látek charakteru mastných kyselin, volných alkoholů, sterolů a triterpenů. Farmakokinetická data, mechanizmus působení a přesný farmakologický účinek těchto látek není ve většině případů přesně znám.

Mezi nejčastěji užívané léky patří extrakt sušeného zralého plodu z americké trpasličí palmy Serenoy plazivé – Serenoa repens.


Již na začátku 18. století používali američtí Indiáni plody této rostliny jako celkové tonikum k povzbuzení chuti k jídlu, k léčení testikulární atrofie, impotence, erektilní dysfunkce, sníženého mužského libida a otoku prostaty. Plody byly také doporučovány ženám pro léčení neplodnosti, bolestivých periodách a při laktaci.
O století později nacházíme i v odborné lékařské literatuře zmínky o využití plodů Serenoa repens při léčbě otoků prostaty. V současné době tvoří fytopreparáty 1/3 léčiv užívaných k terapii BHP v Evropě, velmi rozšířené je jejich užívání v USA a v Asii, Africe a Indii patří dokonce mezi léky první volby.

Serenoa repens je rostlina

Rostlina obvykle roste jako malý keř s pomalu rostoucím, horizontálně bohatě rozvětveným, stonkem dosahující výšky 1–3 m. Patří mezi vzrůstem menší palmy s ozdobnými vějířovitými listy zelené, šedomodré až zářivě stříbrné barvy. Každý rok vyrůstají nové, přibližně 1 m široké listy (3–7 listů/rok), které na keři zůstávají po dobu asi 2 let. Kvete od prosince do března a plodí nachově červené plody. Plody jsou chráněny tlustým lupenem na malém stonku připevněném ke kmenu.Tvrdé pilovité zuby jsou uspořádány kolem řapíku nebo stonků listů.
Tato palma je velmi rozšířená na jihovýchodě USA. V kultuře se s ní kvůli pomalému růstu setkáváme velmi zřídka, přestože je velmi nenáročná. Otužilá neporušená rostlina je odolná proti ohni, proto často roste v oblastech častých požárů. 

Pánský odpočinek na gauči obvykle po obědě

Pro výrobu extraktu se používají sušené plody, které jsou zmraženy a jemně rozemlety tak, aby jejich aktivní složky (tj. mastné kyseliny) byly uchráněny před horkem a třením, které vznikají při konvenčním mletí těchto plodů.

Extrakt ze Serenoa repens je účinným inhibitorem různých enzymů a buněčných či biochemických mechanizmů zapojených do etiologie BHP. Jeho působení není receptorově ani substrátově specifické. Extrakt obsahuje řadu aktivních substancí. Jeho terapeutický účinek je pravděpodobně výsledkem současného působení účinných látek (adice/synergizmus) než vlivem každé z nich samostatně. Mezi aktivní látky patří: steroidní saponiny, mastné kyseliny (kapriová, kapryliová, lauriová, palmitová, stearová, linolová, linolenová, arachidonová a olejová a jejich etylové estery), fytosteroly (β-sitosterol, masterol, cykloartenol, terol, lupeol, lupenon), prchavé oleje, pryskyřice a taniny (1, 2, 5, 7). Výtažek z plodů s vysokým obsahem liposterolů a mastných kyselin, které tvoří 85–95 % extraktu, má antiandrogenní vlastnosti, které specificky působí na úrovni cílového orgánu bez dalších účinků na hypotalamo-hypofyzární ose. 
Za nejúčinnější látku je považován β-sitosterol.

Antiandrogenní vlastnosti se projevují potlačováním syntézy dihydrotestosteronu (DHTs) a jeho fixace ke svému cytosolickému receptoru. Potlačení syntézy dihydrotestosteronu je spojené s inhibicí (mechanizmem nekompetitivní blokády) aktivity obou izoenzymů 5α-reduktázy (typ 1 a typ 2) poklesem intracelulární proteosyntézy a tím omezení zvětšování objemu prostatické tkáně. Pokles proteinové syntézy působením extraktu byl prokázán na prostatických buňkách také ovlivněním funkce prolaktinu. Některé studie prokázaly přímý vliv na metabolizmus testosteronu.
V pokusech in vitro bylo dále zjištěno, že extrakt Serenoa repens je schopen, potlačením aktivity fosfolipázy A2 a nekompetitivní inhibicí cyklooxygenázy a lipooxygenázy, zabránit uvolnění arachidonové kyseliny, snížit syntézu prostaglandinů a leukotrienů a hromadění mastocytů. Proto působí protizánětlivě v cílovém orgánu – prostatě.
Farmakologické účinky poukazují mimo jiné i výrazný vliv látky na snižování kongesce (anemizace prostaty). 

Tento účinek je zvláště velmi důležitý v počátečních stadiích onemocnění, kdy překrvení pánve stojí v popředí symptomatologie BHP. Antiandrogenní a lokálně anemizující (antiedématózní) účinky by mohly vysvětlit příznivé výsledky v symptomatologii nezhoubné hypertrofie prostaty.
Fitzpatrick a další autoři prokázali v roce 1993 další účinky rostlinných extraktů, které se podílejí na zlepšení symptomatologie onemocnění. K těmto účinkům patří inhibice syntézy proteinu vážícího v séru androgeny (sex-hormon binding globulin – SHBG), inhibice růstových faktorů (fibroblastového růstového faktoru – FGF, epidermálního růstového faktoru – EGF, transformujícího růstového faktoru alfa a beta – TGF), antiestrogenní účinek způsobený blokováním aromatázy, antiproliferační a mírný cytotoxický účinek (indukce apoptózy) na hyperplastické buňky prostaty.
Nedávno bylo zjištěno, že účinné látky obsažené v extraktu inhibují α1-adrenoreceptory. Jestliže biologická dostupnost a další farmakokinetické účinky těchto látek jsou podobné jako u blokátorů α1-adrenoceptorů, potom může být tento receptorový antagonizmus i příčinou léčebného účinku extraktu u pacientů se symptomy dolního močového traktu, svědčící pro BHP.
Farmakokinetické údaje nejsou u lidí k dispozici.
Kinetická studie u krys, kterým byla účinná látka podána perorálně, dokázala, že vstřebávání produktu je pomalé (plazmatický vrchol 7 hodin po požití) prodloužený plazmatický poločas (56 hodin a 115 hodin podle frakce), vylučování ledvinami je nízké (30 %), převažuje vylučování trávicím traktem – stolicí (70 %). Při opakovaném podávání je pozorováno výrazné vychytávání účinných složek v tkáních prostaty.
Studie zaměřené na sledování distribuce 14C-oleové kyseliny a 14C-sitosterolu u krys ukázaly na zvýšenou distribuci a hromadění těchto látek v prostatě v porovnání s distribucí do semenných váčků, mozku nebo močového měchýře.

U mužů středního a vyššího věku při funkčních obtížích spojených s benigní hyperplazií prostaty (časté močení – zejména v noci, zvýšené mikční úsilí, slabý močový proud, pocit nedokonalého vyprázdnění, obtížný začátek močení) především v počátečních stadiích onemocnění. Přípravek samozřejmě nenahrazuje nutnost chirurgického výkonu.

Díky obsahu řady účinných látek a komplexnímu mechanizmu farmakologického působení může být extrakt Serenoa repens použit jako doplňkový lék ke zlepšení symptomů při impotenci a sníženém libidu, snížené funkci slizničních membrán, zánětu a hypotyreóze. Dále bylo po jeho aplikaci zaznamenáno zlepšení stavu při atrofii varlat, neplodnosti u žen a snížené funkci ovarií, nechutenství a celkové ochablosti (anabolizace).

Zdroj: MUDr. Zbyněk Veselský, Ph.D. Urocentrum Praha, s. r. o., urologiepropraxi.cz 

Prostatický specifický antigen a diagnostika onemocnění. Stanovení PSA, který má nízkou senzitivitu, vysokou biologickou variabilitu a případné potvrzení přítomnosti karcinomu vyžaduje invazivní vyšetření v podobě biopsie prostaty.

Prostata

 Použití prostatického specifického antigenu (PSA) v diagnostice a propracovaný postup biopsie prostaty pod ultrazvukovou kontrolou.

Dosavadní metody vyhledávání nemocných s rizikem vzniku karcinomu prostaty se soustředily na takzvanou včasnou detekci. Přes veškerou snahu vyhledat onemocnění v léčitelném stadiu se u mnoha nemocných v době diagnózy zjistí lokálně pokročilý nebo metastazující karcinom, jenž navzdory veškeré použité léčbě ohrožuje zdraví a život nemocného. Obecný nárůst výskytu karcinomu prostaty vedl ke snaze zintenzivnit detekci screeningem, tzn. cíleně a plošně vyšetřit rizikovou část populace podle definovaných kritérií.

Důležité je, že neexistuje jednoduché vyšetření, které by přesně odlišilo zdravého muže a muže postiženého karcinomem. Zatím nejpřesnějším prostředkem je stanovení PSA, který má ale nízkou senzitivitu, vysokou biologickou variabilitu a případné potvrzení přítomnosti karcinomu vyžaduje invazivní vyšetření v podobě biopsie prostaty.

Prostatický specifický antigen

Prostatický specifický antigen byl izolován z prostatické tkáně poprvé Wangem a spol. roku 1979. Již v r. 1971 Hara popsal seminoprotein ve spermatu, když se snažil objevit marker využitelný v soudním lékařství k identifikaci pachatelů znásilnění. Později se ukázalo, že se jedná o identickou látku s PSA. Strukturálně se jedná o glykoprotein patřící do rodiny humánních kalikreinů (humánní kalikrein-3, hK3). Dále jsou známy humánní kalikrein-1 a 2 (hK-1, hK-2). Oba vykazují strukturální homologii s PSA (hK-3) a částečnou zkříženou imunoreaktivitu, která je ovšem při laboratorním stanovení zanedbatelná.
PSA je secernován epiteliálními buňkami acinů a duktů prostaty a uvolňován do lumen žlázek. Je součástí spermatu, kde má funkci serinové proteázy. Jeho koncentrace je zde velmi vysoká (0,2–0,5 mg/ml). Je zodpovědný za zkapalnění spermatu a tím lepší pohyblivost spermií. Tvorba PSA je androgenně dependentní a omezená na prostatickou tkáň, i když nízké koncentrace byly nalezeny v tkáni benigních i maligních nádorů prsu, nadledviny, ledviny, dále v endometriu a mateřském mléce. Asi u 10 % žen lze prokázat sérovou hladinu do 0,1 ng/ml. Za fyziologických podmínek se do cirkulace uvolňuje pouze nepatrné množství PSA. V séru vytváří komplexy s alfa-2-makroglobulínem (alfa-2-M)a alfa-1-antichymotrypsinem (ACT). PSA vázané na alfa-2-M nelze vzhledem k překrytí jeho imunoreaktivních determinantů dostupnými metodami stanovit. Komplex PSA s ACT tvoří cca 50–90 % imunoreaktivního PSA. Zbylých10–50 % tvoří PSA ve volné, nevázané formě, se o základní parametr stanovitelný laboratoří.
Kromě vývoje technologie vyhodnocení PSA od metod citlivých od hladiny nad 500 ng/ml až po dnešní ultrasenzitivní testy s citlivostí na 0,001 ng/ml se vyvíjel i pohled na praktické použití PSA. Postupné zvyšování citlivosti testu vedlo k mnohem přesnější diagnostice nemocných s karcinomem prostaty. Zároveň byly prokázány zvýšené hladiny i u jiných onemocnění prostaty (zánět, nezhoubné zvětšení prostaty).
PSA je tedy orgánově specifický markerem, není ovšem specifický pro karcinom.
Zdrojem zvýšených sérových hodnot PSA je narušení a zvýšená prostupnost bazální membrány oddělující epiteliální buňky od lumen kapilár, není to tedy zvýšená produkce maligní buňkou karcinomu prostaty.
Byla stanovena nutnost dodržování určitých pravidel odběru (odstup od biopsie,transuretrální resekce apod.), potřeba individualizovaného hodnocení výsledků. Ukázalo se,že existují významné rozdíly v hodnocení díky biologické variabilitě ukazatele, různým hraničním hodnotám, způsobům analýzy, kalibraci v jednotlivých laboratořích a dvěma existujícím standardům (původní kalibrace Hybritech a novější standard WHO odvozený od kalibrace Beckman Coulter.
Vše uvedené spolu s nízkou specificitou nízkých hladin PSA vedlo původně k zavržení jeho použití jako markeru pro karcinom prostaty. Až následné klinické studie potvrdily pevné místo PSA nejenom v primární diagnostice, ale i při sledování onemocnění.

Významné pro stanovení strategie diagnostiky karcinomu prostaty bylo, že i samotná zvýšená hladina PSA je indikací biopsie. Do té doby nebylo možné indikovat biopsii nezávisle na hladině PSA při negativním vyšetření per rectum. Další rozbor souboru navíc ukázal, že 20 % nemocných s negativním rektálním vyšetřením a zvýšeným PSA má ve vzorcích z kvadrantové biopsie pozitivní nález a většina z nich má lokalizované onemocnění. Tento přelomový poznatek pak vedl k zavedení systematické biopsie, která se využívá dodnes. Přes výše uvedená omezení, je hladina sérového prostatického specifického antigenu (PSA) zatím nejvíce používanou metodou diagnostiky karcinomu prostaty a považuje se za nejlepší dostupný nádorový marker. Hranice PSA pro indikaci biopsie prostaty se v současnosti pohybuje mezi 2–4 ng/ml, což vede k 70–80% negativitě biopsií díky tomu, že PSA není specifické pro nádorovou tkáň. Při laboratorně stanovené hraniční hodnotě 4 ng/ml je nutné brát v úvahu, že až 20 % pacientů s karcinomem prostaty má hodnotu PSA nižší a dokonce 5 % pacientů má PSA nižší než 2 ng/ml. Platí, že jakákoliv hodnota PSA nevylučuje přítomnost karcinomu prostaty.

Druhým problémem je nízká specifita PSA při hodnotách 4–10 ng/ml. Snaha o zlepšení senzitivity a specificity vedla k použití různých odvozených ukazatelů vycházejících z PSA. Senzitivitu vyšetření
lze zvýšit např. pomocí tzv. věkově specifického PSA (snížením hraniční hodnoty u mladých mužů) nebo pomocí dynamických ukazatelů (PSA velocity, PSA doubling time), hodnotících vývoj hodnot PSA v čase. Zlepšení specificity je možné použitím věkově specifického PSA (zvýšením hraniční hodnoty u starších mužů), dále vztažením hodnot PSA k objemu prostaty (PSA denzita) a hodnocením podílu volného PSA(fP-SA) na celkovém PSA (tPSA). Nejširšího uplatnění dosáhlo hodnocení dynamických parametrů a právě hodnocení podílu fPSA.
 Bylo prokázáno,že pacienti s podílem fPSA nad 20–25 % mají nižší riziko nálezu karcinomu prostaty při biopsii.
Žádný z těchto parametrů ale neumožnil překonat základní nedostatek, nemožnost přesného odlišení nádoru od benigních nálezů zejména při nízkých hladinách markeru.

Patologicky zvýšená produkce PSA je charakteristickým znakem maligních prostatických tkání a imunohistochemicky je jeho přítomnost pozorována především v dobře diferenciovaných nádorech. Zvýšená produkce PSA je však i u nemaligních onemocnění prostaty, především u benigních hyperplazií.
Vzhledem k této skutečnosti napomáhají hladiny PSA jenom částečné k diagnostice karcinomu prostaty.Na druhé straně výrazně zvýšené hladiny PSA jsou u pacientů s kostními metastázami důkazem jejich prostatického původu.
Výše hladiny PSA přímo koreluje s množstvím nádorové hmoty. Hlavní důraz určování hladin PSA spočívá v systematickém sledování pacientů v průběhu léčby a v remisi onemocnění. Změny hladiny PSA jsou citlivým ukazatelem odpovědi maligních prostatických tkání na aktinoterapii,chemoterapii a hormonální léčbu.
Dá se říci ,že vyšetření PSA má vysokou senzitivitu i specifitu. Nemocní s maligními nádory mají i bez projevů generalizace normální hodnoty jen zcela vyjímečně (do 5%),v 20% mají hodnoty hraniční a v plných 75% mají hodnoty patologické.Nemocní s karcinomem prostaty s projevy generalizace mají v plných 97% patologické hodnoty a pouze ojediněle ve 3% má hodnoty hraniční.
Vyšetření PSA se doporučuje jako doplňující vyšetření při scintigrafii kostí u indikované skupiny pacientů.Toto doplnění umožní ve sporných případech lépe vyhodnotit scintigrafický nález,protože vysoké hladiny PSA při přítomnosti kostních metastáz jsou dokladem,že metastázy jsou prostatického původu.Tak lze odhalit zejména klinický němý karcinom prostaty jako zdroj nádorové generalizace.
-
Referenční hodnoty:
muži 20 - 49 let
muži 50 - 59 let
muži 60 - 69 let
muži > 70 let
hraniční hodnoty pro provedení free PSA
0 – 2,5 ng/ml
0 – 3,5 ng/ml
0 – 4,5 ng/ml
0 - 6,5 ng/ml
2,5 - 10 ng/ml
Zvýšené hodnoty: pro diferenciaci benigní hyperplázie prostaty a maligního onemocnění je vhodné provést vyšetření FPSA a stanovit poměr FPSA/PSA (viz FPSA)
Jednodušší cestou k odlišení benigní hyperplasie nebo zánětu prostaty od karcinomu je využití skutečnosti, že při maligním procesu klesá podíl volného PSA (tj.PSA nenavázaného na bílkovinu):
pod 25% tzv. "šedá zóna" většinou benigní hyperplasie, ale méně často i tumor pod 15% můžeme usuzovat na karcinom prostaty

Ze statistik je známo, že kolem 40 % pacientů s klinicky potvrzeným karcinomem prostaty má normální PSA (tj. u mužů do 60 let do 3,5 μg/l, nad 60 let do 6 μg/l).
Celkový PSA není dostatečně citlivý a specifický pro včasnou detekci karcinomu prostaty a proto v intervalu od 2 do 20 μg/l se doporučuje diagnózu upřesnit stanovením volného antigenu (fPSA).
Jedním z prvních pracovišť v ČR, které začalo vyšetřovat fPSA byla FN Plzeň ( prof. Topolčan). Jimi zavedené vyšetřovací schema vypadá takto:

fPSA se stanovuje:
u všech pacientů do 50 let s výsledkem PSA 2 - 20 μg/l
u všech pacientů nad 50let s výsledkem PSA 4 - 20 μg/l
je-li fPSA 15 - 25 % je doporučeno obě vyšetření za 2 měsíce opakovat
je-li fPSA pod 15 % je indikovaná biopsie.

Důležité je také sledovat dlouhodobou dynamiku hodnot PSA. Je-li nárůst koncentrace PSA za rok přes 0,75 μg/l existuje vysoké podezření na karcinom.

V České republice se doporučuje vyšetřovat PSA u mužů starších 50 let 1x ročně, od 60 let 1x za 0,5 roku.
Předpověď rizika pro karcinom prostaty na základě zjištěné hodnoty PSA dle údajů EAU:

PSA (ng/ml).............PPV (positive predictiv value)
0 - 1 ......................2,8-5%
1 - 2,5 ....................10,5-14%
2,5 - 4 ....................22-30%
4 - 10 .....................41%
nad 10 .....................69%

Pokud jste dočetli až sem, přečtěte si také článek tady:   Léčebná strategie rakoviny prostaty.