Hypertrofická kardiomyopathie jako hlavní příčina náhlého úmrtí vrcholových sportovců. Příčiny, diagnostika a názory lékařů.

Zdravotnická záchranná služba

Příhody končící smrtí u vrcholových sportovců jsou mediálně známé a vždy se vytvoří řada úvah, otázek i reakcí na dramatický konec při synkopě a  zástavě srdce končící smrtí na hřišti.

Dr. A. Martin Lerner tvrdí, že významná část tohoto onemocnění je dlouhodobá chronická mononukleóza následující po nakažení Epstein-Barr herpesvirem (EBV), lidským cytomegalovirem (HCMV), nebo oběma, a/nebo snad lidským herpesvirem 6 (HHV-6). Virová infekce perzistuje v srdci, zapříčiňuje dysfunkci levé komory a vytváří nesnášenlivost na cvičení. Cvičení naopak srdeční dysfunkci zhoršuje.
Dr. Lerner také předpokládá, že nemoc je časným stádiem dilatační kardiomyopatie, jejímž výsledkem může v pozdějších stádiích být konečný stav progresivní kardiomyopatie, což je typ selhání srdce. Na dilatační kardiomyopatii se někdy pohlíží jako na samostatnou (idiopatickou) chorobu, nazývanou někdy idiopatická dilatační kardiomyopatie (Idiopathic Dilated Cardiomyopathy (IDC)). V komentáři nazvaném „Mikrobiální životnost a idiopatická dilatační kardiomyopatie“ dr. Lerner říká, že herpesviry mohou být původcem choroby.

Příčinou úmrtí člena české potápěčské expedice Garibaldi, kameramana Jana Otýse, který zahynul při vynořování z devadesátimetrové hloubky u chorvatských břehů, byla srdeční choroba, tzv. dilatační kardiomyopatie.

Hypertrofická kardiomyopatie
- hypertrofie srdce, malá velikost komorových dutin, zvláštní histolog. obraz myokardu
- zbytnění levé komory - asymetrické, s výraznějším postižením septa komor (25-30 mm)
- srdce nepříliš zvětšené, dutiny komor malé
mikro - hypertrofická vlákna neprobíhají paralelně - nepravidelně až chaoticky uspořádána - větví se, kříží a tvoří vírovité struktury
geneticky podmíněné onemocnění - AD
špatný myosin
rigidita (tuhost) a malá poddajnost hypertrofického myokardu - hyperkontrakce
- porucha diastolické funkce komor - špatná roztažlivost a váznutí plnění komor krví ze síní (restrikcí)
val hypertrofického septa může zužovat výtokový trakt - subvalvulární stenóza aorty
obstruktivní hypertrofická KMP
bez stenózy = neobstrukční hypertrofická KMP
k městnavému selhávání většinou nedochází

až 50% nemocných umírá pod obrazem náhlé srdeční smrti - (maligní ) arytmie

Co je to hypertrofická kardiomyopatie ?
Vrozené onemocnění srdečního svalu, při kterém dochází ke zbytnění části srdce, bylo poprvé popsáno v roce 1958. V roce 1980 bylo toto onemocnění rozpoznáno jako hlavní příčina náhlého úmrtí vrcholových sportovců.
Hypertrofická kardiomyopatie se vyskytuje v populaci s frekvencí zhruba 1 případ na 500 lidí, jedná se tedy o onemocnění relativně časté. Diagnóza tohoto onemocnění je komplexní, velmi často se vyskytuje srdeční šelest, který by měl lékaře vždy varovat u sportovce buďto před možnou chlopenní vadou, nebo touto kardiomyopatií.

Případů náhlého úmrtí ve sportů způsobených hypertrofickou kardiomyopatií je známa celá řada, ačkoli ne všechny případy srdeční zástavy musí skončit úmrtím sportovce. V živé paměti zůstává případ detroitského beka Jiřího Fischera, kterému zachránil život lékař Red Wings na střídačce. Zdaleka ne tak dobře skončil případ kamerunského fotbalisty, který v roce 2003 zemřel během mezinárodního zápasu Kamerunu s Kolumbií.
Dnes jsou k dispozici i genetická vyšetření, která je možné provést při podezření na hypertrofickou kardiomyopatii (stejně tak jako na poruchy srdečního rytmu). Jedná se zejména o mutace genů pro svalové bílkoviny aktin a myosin a jejich podjednotky a podobné svalové proteiny.

Názory lékařů na netu po náhlé smrti hokejisty:

V daném případě se nehovoří o prosté hypertrofii srdce (u prof. sportovce relativně fyziologické) ale o hypetrofické kardiomyopatii, což je převážně vrozená záležitost, způsobující zbytnění, povětšinou asymetrické, svaloviny levé srdeční komory (pro zájemce podrobnosti o onemocnění jistě dostupné na i-netu). Smrt hokejisty je poměrně typická pro tuto poruchu, tj. při plné zátěži na hřišti, po většinou na tzv. maligní arytmii. Je samozřejmě s podivem, že se na onemocnění nepřišlo dříve, zvláště když se jednalo o jedince draftovaného do NHL. V tomto případě by jistě přítomnost defibrilátoru na střídačce potenciálně mohla zachránit život.

Nevím, jak teď, ale u nás by před rokem 1990 člověk s nemocným srdcem typu kardiomyopatie nemohl (nesměl) dělat závodní sport. Síť tělovýchovných lékařů se od těch dob úplně rozpadla, a možné je dnes cokoliv. Defibrilace může, ale nemusí být záchranou. Totéž platí o rychlém převozu do nemocnice. Kvalitně resuscitovat je třeba na místě, hned. Nevím, jak to dnes dělají kluboví lékaři, kteří se rekrutují většinou z řad chirurgů nebo orthopedů.
 Myslel bych i na dlouhodobý doping anaboliky. Taková smrt (vzpomeňte Tour de France) z plného zdraví je typická. Zákazy nic neřeší.

Poznámka na okraj:

Sportovat s rozumem a poslouchat maminku. Školní a sportovní lékaři byli vyřazeni - kdo by platil tu prevenci. Tady je to ....minus trhu a konfliktní lékařské loby.
Člověk je tvor slabý a sociopatický, v nestabilní posttotalitní komunitě nemá oporu v rodině ani tvrdé realitě doby.
Jen kdyby fungovala aspoň ta maminka a trochu přidat té prevence. Ať si to kluby zaplatí, peněz tam pochoduje dost a živí spoustu podivných chytráků. Chléb a hry, to je peněz na krocení fanoušků, aby byl mezi stádem jakž takž klid.

Kardiovaskulární zdraví a prevence arteriosklerózy

Vyhodnocení EKGPříznaky

PŘÍZNAKY:

Nástup aterosklerózy obvykle nedoprovází žádné příznaky až do kritického zúžení tepen  nebo uzávěru. Jakmile tepna byla kriticky  uzavřena (ucpána), mohou nastat následující příznaky:

Infarkt
bolest na hrudi (angina pectoris)
znecitlivění nebo slabost rukou nebo nohou
potíže s mluvením nebo nezřetelná řeč
svěšené svaly v obličeji
bolesti nohou při chůzi (intermitentní klaudikace)
erektilní dysfunkce (u mužů)

Rizikové faktory
Následující faktory, které jsou známé, při zvýšení výskytu (četnost výskytu) arteriosklerózy:

- Vysoký krevní tlak
- Vysoká hladina cholesterolu
- Cukrovka
- Obezita
- Kouření
- Rodinná anamnéza aneurysmatu nebo časných fázích onemocnění srdce

Prevence
Následující postupy vám pomohou při prevenci arteriosklerózy. Je důležité provést změny životního stylu tohoto typu postupně tak, aby byly udržitelné a mohly být prováděny s důsledností v dlouhodobém horizontu.

Přestat kouřit
Jíst zdravé potraviny
Pravidelně cvičte
Udržovat si zdravou váhu
Nižší spotřebu alkoholu
Vyhněte se chronické dehydrataci

Kardiovaskulární zdraví, včetně hladiny cholesterolu by měla být posouzena každoročně licencovaným lékařem.
Testy a diagnostika
Arterioskleróza může být zachycen během fyzické zkoušky provedené lékařem pomocí následujících metod:

Slabý nebo chybějící puls pod zúžením prostoru tepny
Snížení krevního tlaku v postižené končetině
Whooshing zvuky (bruits) uvnitř tepen (slyšet stetoskopem)
Známky pulsující výdutě (aneurysma), v oblasti břicha nebo za kolenem
Důkaz špatného hojení v oblasti rány, kde je omezený průtok krve

Jakmile je podezření, v diagnóze se může pokračovat přes následující prostředky:
Krevní testy
Laboratorní testy mohou být provedeny ke zjištění zvýšené hladiny cholesterolu a hladiny cukru v krvi, které mohou zvýšit riziko atheriosclerosis.
Doppler ultrazvuk

Rychlá záchranná služba

Zařízení využívá Doppler - ultrazvuk je schopen měřit krevní tlak na různých místech. Tato měření může pomoci lékaři při stanovení kritičnosti každého ucpání (blokády), stejně jako rychlost průtoku krve v tepnách.
Kotník-brachiální index
Tento test může určit, zda ateroskleróza je přítomná v tepnách co se nachází v nohou a chodidlech. Lékař bude porovnávat krevní tlak u kotníku s krevním tlakem na paži. Toto srovnání je známé jako kotník-brachiální index. Abnormální rozdíl (kotník-brachiální index) mohou naznačovat onemocnění periferních cév. Periferní cévní onemocnění je také známé jako periferních tepen (PAD), nebo periferních tepen okluzivní (uzávěr) choroby (PAOD). PVD zahrnuje všechny nemoci, které jsou způsobeny omezení nebo obstrukce velkých tepen na rukou a nohou. PVD je obvykle způsobeno aterosklerózou.
Elektrokardiogram (EKG)
EKG zaznamenává jak elektrické signály cestují přes srdce. EKG může odhalit důkaz předchozího infarktu, nebo ten, který právě probíhá.

QT interval duration and increased mortality risk

QTc přispívá nezávisle na kardiovaskulární riziko

QT interval duration and increased mortality risk

Při infarktu myokardu, srdeční frekvenci nastavit QT interval (QTc), elektrokardiografický indikátor sympatické rovnováhy, je prognostický o přežití.
Metody a výsledky.
   28-leté sledování, vztah mezi QTc a ze všech příčin, kardiovaskulární, a ischemické choroby srdeční byl studován v populaci zjevně 3091 zdravé holandské státní zaměstnance a jejich manželé ve věku 40 až 65 roky, kteří se podíleli na lékařském vyšetření v r. 1953 až 1954.
Střední (QTc, 420 -440 ms) a rozsáhlé (QTc, více než 440 ms), prodloužení QTc výrazně předpovídají celkové úmrtnosti během prvních 15 let mezi muži (upravený příslušná relativní riziko [RR], 1,5 a 1,7) a mezi ženami (RR, 1.7 a 1.6). U mužů, kardiovaskulární (RR, 1.6 a 1,8) a ischemická choroba srdeční (RR, 1.8 a 2.1),
   U žen může být sdružením být způsobeno kardiovaskulární a ischemickou chorobou srdeční úmrtí. RR prosubpopulace bez jakékoliv známky onemocnění srdce na počátku jsou podobné. Stejný vývoj je pozorován u QTc po lehké cvičení, i když v tato situace velmi sdružení nejsou statisticky významné, pravděpodobně proto, že jsou menší čísla v prodloužení QTc kategorií.
  ZÁVĚRY. Naše výsledky naznačují, že QTc přispívá nezávisle na kardiovaskulární riziko. Je-li autonomní nerovnováha je důležitým mechanismem, můžeme předpokládat, že změny životního stylu (např. s ohledem na fyzické aktivity a kouření), může mít preventivní dopad.

Auscultaion of the Heart Názorné video pro studenty mediciny

Lokalisace poslechu ozev srdce (auskulatace)

Poslechové vyšetření srdce (auskultace)
Dobře poslouchejte jak je slyšet srdíčko (srdeční ozvy) v jednotlivých zavedených místech. Velmi názorné video pro studenty mediciny i lékaře. Mírně poučeným laikům ukáže okno do svého zdravého srdce tak, jak jej slyší jiný člověk (lékař) o kterém málo víte (snad zatím z televize Dr House) a bojíte se až praskne vaše workholické zdraví pod náporem přetížení i škodlivých vlivů životosprávy a rizikového života.

Onemocnění kardiovaskulárního systému Ischemická choroba

Orientační měření krevního tlaku

Závažná onemocnění cévního (kardiovaskulárního) systému:
Ischemická choroba dolních končetin

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je onemocnění tepen, při kterém dochází k nedostatečnému prokrvování dolních končetin. Typicky se projevuje pocitem studených nohou a bolestí lýtek při chůzi.

ICHDK patří do skupiny onemocnění, jejichž hlavní příčinou je ateroskleróza. Ateroskleróza, nebo jinak také „kornatění“ postihuje všechny tepny v těle. Nejznámější je postižení mozkových tepen způsobující mozkovou mrtvici a koronárních tepen způsobující srdeční infarkt. Ateroskleróza tepen dolních končetin je nejčastějším onemocněním periferních tepen.

Podle obecné představy je pomalá chůze s častými přestávkami přirozenou součástí stáří, se kterou nelze nic dělat. Mnoho nemocných se tak nedostane k lékaři dříve než v pokročilém stádiu onemocnění, kdy již dochází ke vzniku nehojících se defektů a odumírání tkání.
Zkuste si všimnout, kolik lidí ve vašem okolí má problémy s chůzí. Většina se to snaží umně maskovat. Oblíbenou zástěrkou jsou časté zastávky před výlohami obchodů a předstíraný zájem o nabízené zboží.

Nedokrvení (ischémie) končetin vzniká v případě, kdy se zásobující tepny zúží nebo dokonce uzavřou. Nejčastější příčinou takové situace je ateroskleróza. Uvnitř tepny se vytváří tukové pláty, které omezují přirozený tok krve. Pláty postupně narůstají a v nepříznivé situaci mohou i prasknout. Na obnažený sklerotický plát nasedají krevní destičky a vytvářejí sraženinu (trombus). Za nepříznivých podmínek velký trombus zcela uzavře průsvit tepny.

Do končetiny neproudí tolik krve, kolik je potřeba. V klidu se to nemusí nijak projevit. Při práci však Vaše svaly potřebují daleko větší množství kyslíku a živin. V počátečních stádiích onemocnění se proto obtíže projevují hlavně při chůzi.
Ischemická choroba dolních končetin se postupem času vyvíjí. Její příznaky se proto rozdělují do několika stádií podle závažnosti onemocnění.
Nemocní v prvním stádiu nemusí pociťovat žádné obtíže. Jejich cévy jsou jen mírně zúžené a stačí ještě dostatečně zásobovat končetiny krví. Nepříznivě reagují pouze na kolísání teplot. Za chladného počasí si nemocní častěji stěžují na pocit studených nohou.

Hlavním příznakem druhého stádia ischemické choroby dolních končetin je bolest. Má charakter píchání nebo křečí v lýtkách. Objevuje se pouze při chůzi nebo cvičení. Nutí k zastavení. V klidu potom rychle odezní. Pro charakteristický příznak, kdy nemocný s ischémií dolních končetin kulhá, se bolestem říká klaudikace (z latiny claudicatio = kulhání). Vzdálenost, kterou je schopen před objevením klaudikací ujít, se stále zkracuje.
Přechod do třetího stádia na sebe upozorní klidovými bolestmi. Obtíže už nejsou vázány na námahu nebo pohyb. Objevují se i v leže. Často jsou nejhorší v noci, kdy dokážou i probudit ze spánku. Úlevu přináší svěšení končetiny z postele dolů.
V poslední, nejzávažnější fázi onemocnění došlo ke kritickému omezení přítoku krve do končetin. Následkem jakéhokoli poranění vznikají nehojící se rány. V nejtěžších případech tkáně na nohou odumírají a rozvíjí se gangréna. Začíná od prstů a postupně postihuje celou dolní končetinu.
První krokem při podezření na ICHDK je interní vyšetření. Lékař se při něm bude podrobně vyptávat na charakter Vašich obtíží a okolnosti jejich vzniku. Důležitý je údaj o přítomnosti bolestí a vzdálenosti, kterou jste schopni před jejich objevením urazit. Tento tzv. klaudikační interval pomáhá sledovat rozvoj Vašich obtíží a je jedním z kritérií případné chirurgické léčby. Odběr anamnézy následuje vlastní vyšetření. Lékař požádá o odložení oblečení. Po celkové zběžné prohlídce se zaměří na cévy. Hmatem zhodnotí pulsace tepen v tříslech, pod kolenem, za vnitřním kotníkem a na nártu. K odhadu průtoku krve stehenní tepnou použije poslech pulsací v třísle pomocí fonendoskopu.

Přitom si všímá stavu Vašich svalů, ochlupení končetin a kvality nehtů. Odchylky – atrofie svalů, ztráta ochlupení, zesílené nebo třepící se nehty - jsou známkou nedostatečné výživy. Mezi pomocná vyšetření patří i měření tlaku krve v různé výši končetin.
Nejspolehlivější metodou k ozřejmení stavu cév končetin je angiografie.
Cílem léčby ICHDK je zabránit rozvoji nevratných změn tkání na končetinách (nekróz). Vede k tomu několik různých cest.

Zásadním opatřením je změna životního stylu.
Nemocní musí bezpodmínečně přestat kouřit a pokusit se omezit působení všech dalších rizikových faktorů aterosklerózy. Důležitý je dostatek pohybu. Denně se doporučuje alespoň 60 minutová procházka volným tempem s krátkými přestávkami na odeznění klaudikací. Důležitý je dostatek vůle. Pravidelné cvičení snižuje nároky svalů na výživu a pravděpodobně i podporuje rozvoj vedlejších tepenných větví (kolaterál).
Medikamentózní léčba se snaží o omezení shlukování krevních destiček a tvorby trombů (antiagregační léčba). Některé preparáty dokáží přímo ovlivňovat tepny a způsobovat jejich roztažení (vasodilatační léčba). Současně je třeba ovlivnit hladinu tuků v krvi a zabránit dalšímu rozvoji aterosklerózy. Důležitým opatřením je dostatečná regulace cukrovky a prevence kolísání glykémie.
Léčba pokročilejších stádiích onemocnění spočívá v pokusu o obnovení průtoku krve postiženou cévou nebo její nahrazení. První možností je tzv. intervenční léčba. Jejím principem je katetrizační rozšíření zúžených úseků a implantace stentu. Možnost náhrady postiženého úseku tepny nabízí chirurgická léčba zhotovením tzv. bypassu – obchvatu. Operatér při jeho zhotovování našije žílu nebo umělou cévní protézu před a za postižený úsek tepny. Krev může protékat obchvatem a zásobit nedokrvené tkáně.
Prohlubující se ischémie končetiny u neléčené choroby vede postupně ke změnám tkání. Noha „hubne“, ztrácí svalovinu. Současně trpí i kůže. Je suchá a ztrácí své přirozené ochlupení. Každé škrábnutí nebo drobné poranění hrozí vznikem rozsáhlé nehojící se rány.
V konečných stádiích onemocnění dochází k odumření tkání. Nejdříve trpí prsty, potom gangréna postupuje výše. Odumřelé tkáně jsou černé a nepříjemně zapáchají. Představují výborné prostředí pro množení baktérií. Vzniklá sepse hrozí v nejtěžších případech úmrtím. Jediným způsobem jak zachránit život nemocného je amputace postižené části končetiny (např. prstů). Ani tehdy ještě není vyhráno. Gangréna se může dále šířit a vyžádat si další amputaci. Při nepříznivém průběhu onemocnění ztrácí nemocný nakonec celou končetinu.

Prevence rozvoje ischemické choroby dolních končetin se kryje s prevencí aterosklerózy. Nezbytný je pohyb, úprava jídelníčku a nekouření. Jedním z hlavních „škůdců“ tepen je cukrovka. Snažte se přesně dodržovat svoji léčbu a držet hladinu cukru ve své krvi na uzdě. Dodržování základních opatření pomůže i při již rozvinutých obtížích.

Důležitá je důsledná péče o dolní končetiny. Základem je vyhnout se prochlazení, poranění a vzniku infekce. Své končetiny udržujte v suchu a teple. Vybírejte si jen pohodlnou a dobře padnoucí obuv, která  nikde netlačí. Pozornost věnujte i ponožkám. Vyhněte se příliš staženým gumičkám, které škrtí  nohy. Nanejvýš opatrně si počínejte při stříhání nehtů. Předcházejte poraněním. Věnujte pozornost změnám barvy své kůže. I malé nehojící se defekty konzultujte raději s lékařem.

Stručný přehled diagnostiky:

• patologický proces ve stěně tepny vede k zúžení tepny = ischémie končetiny
  - Neovlivnitelné faktory:
  
  • věk
  • pohlaví
  • rodinná dispozice
    
  - Ovlivnitelné faktory:
  • kouření
  • DM (diabetes)
  • cholesterol, hyperlipoproteinémie
  • obezita
  • hypertenze
  • Příčiny:
  • akutní - embolie, arteriální trombóza, ruptura aneurysmatu
  • chronické - arterioskleróza, zánětlivé změny na artériích
  • Příznaky - klaudikační bolest, klidová bolest, trofické změny na končetině, změny barvy končetiny, špatně hmatný tep, otoky (měří se obvody končetin a srovnáváme je), lokální změny - varixy, bolestivý pruh se znaky zánětu nad zanícenou žílou
  • I. stadium
  • asymptomatické
  • II. stadium
  • studené nohy
  • klaudikace až klaudikační křeče - ischemie příčně pruhovaného svalstva
  • III. stadium
  • klidové bolesti
  • IV. stadium
  • gangréna - druhotně změněná nekróza - sepse - +
  • Diagnóza:
  • anamnéza - klaudikace
  • chybí pulzace tepen DK
  • bledost DK - cyanóza
  • vypadávají chlupy DK
  • lámání nehtů
  • SONO
  • angiografie
  • Dopler
  • ergometrie DK
  • Vyšetřovací metody:
  • 1.Fyzikální vyš. - pohledem, pohmatem
  • 2.Funkční testy - vyš. se funkčnost a průchodnost žilního systému
  • 3.Laboratorní vyš. - KO,FW,koagulace
  • 4.Dopler - k průkazu hluboké žilní trombózy DK , není nutná příprava, sonda se přikládá na cévy a přístroj kreslí Doplerovskou křivku
  • 5.Flebografie - pomocí kontrastní l. zjišťujeme stav hlubokého žilního řečiště DK (k.l. se aplikuje do hřbetu nohy,po výkonu bandáže - prevence zánětu)
  • Léčba:
  • nekouřit
  • ne obezita - správná životospráva
  • trénink končetin
  • Anopyrin
  • Agapurin, Enobil, Trantal - zlepší průtok
  • (antikoagulancia,vazodilatancia)
  • chirurgicky:
  • angioplastika - PTA
  • bypass
  amputace ... to je to poslední co vás může potkat *** tak nekuřte! 

Téma jsme rozvinuli, ale je to daleko složitější s naším zdravím proto budeme zase pokračovat. Rovněž alkohohol v jiných souvislostech zde zmíníme zejména toxicita a záměna s methylakoholem je aktuální.

Ach jo! Je ten život bez pití tak těžký? Je kouření berlička, návyk a frajeřina davu?