Léčebná strategie u rakoviny prostaty (CaP). Důraz se klade vedle onkologických kritérií na kvalitu života, a na snahu prodloužit život za každou cenu. Poslední slovo má vždy nemocný.

Zvonice na ostrově Korsika

Změna léčebného přístupu

Zhruba do konce 20. století byly všechny lokalizované nádory bez rozdílu léčeny aktivně. Tento intervenční přístup byl poplatný tehdejší úrovni znalostí o přirozeném vývoji CaP (karcinom prostaty)  a nepřímo k němu napomohla i potřeba osvojit si nové operační postupy i techniky. RaPE (radikální prostatektomie) se v urologii stala mírou nejvyšší operační kvality a hlad po ní přesahoval oprávněnou poptávku.

Když se po letech zjistilo, že se ani ty „nejzlatější“ ruce a nejdokonalejší technologie nevyhnou nezanedbatelnému procentu komplikací (inkontinence moče, erektilní dysfunkce, rektální komplikace), a hlavně že 30 % mužů má po 5 letech a 50 % po 10 letech biochemickou (PSA – PSAR) recidivu, přišlo velké zklamání. 
Velmi znepokojujícím bylo i zjištění, že více než 50 % nemocných má indolentní CaP, který aktivní léčbu nepotřebuje. Naopak léčba tumorů tohoto typu je zbytečná, a nadto nemocného svými vedlejšími účinky (komplikacemi) poškozuje.

Spanilé jízdy za CaP ztratily opodstatnění, což ne všichni „rytíři“ akceptovali. Strategii „najdi a znič“ (seek and destroy), kterou provázela éra „ostrých nožů a přežhavených urychlovačů“, vystřídala nová kvalita „přesně zaměř a dostaň pod kontrolu“ (target and control). Jinak vyjádřeno, paušální léčbu (alibistické uděláme maximum a uvidí se) vystřídal racionální přístup.

Ten je výsledkem velmi podrobné analýzy biologických vlastností nádoru, vybalancováním efektivity léčby a jejích nežádoucích následků i zhodnocením stavu pacienta (věk a závažné choroby). I nadále zůstává onkologický princip – vyléčení nemocného s agresivním CaP, anebo alespoň jeho co nejdelší kontrola – základním cílem.

  Konkurující závažné choroby a vysoký věk jsou pro život nemocného mnohem větší hrozbou než karcinom – ten se pro pomalý růst „nestihne“ projevit.

Změnila se i kritéria hodnocení úspěšnosti léčby. Prvořadým je hodnocení onkologické, hodnocení průběhu léčebného procesu je až následné. Dřívější zájem o co největší počet „lokálně odléčených“ nemocných s minimalizací komplikací bezprostředně souvisejících s léčebnou metodou vystřídaly onkologické parametry (ovlivnění celkové anebo nádorově specifické mortality, prodloužení intervalu bez PSA a klinické recidivy, vliv na kvalitu života v souvislosti s léčbou atd.).

Komplexní zhodnocení povahy nádoru, s přihlédnutím k věku nemocného a jiným závažným chorobám, kterými současně trpí,

je výchozím bodem. Musí vycházet ze závěrů velkých studií vedených na principu evidence based medicine. 

Důraz se klade vedle onkologických kritérií na kvalitu života, a na snahu prodloužit život za každou cenu. Poslední slovo má vždy nemocný.

Ilustrační historická postava nelekejte se...

Léčebná strategie by měla být výsledkem vyváženosti dlouhodobého přirozeného vývoje většiny nádorů s eventuální potřebou aktivní léčby a s jejím potenciálně negativním dopadem na kvalitu života. To vše s přihlédnutím k věku nemocného a jeho celkovému zdravotnímu stavu. Zcela nová situace staví zainteresované odborníky i nemocné do pozice, v níž novým prvkem je i aktivní účast široce s CaP obeznámeného pacienta, který v konečné fázi sám rozhoduje o způsobu léčby (informovaný souhlas). Ze strany lékařů vyžaduje, aby opustili překonané a respektovali nové. To klade vysoké nároky na neustálé sebevzdělávání a nutí vzít na sebe přiměřené riziko.

Ke škodě nemocných je, že aplikace nové strategie v praxi probíhá velmi liknavě. Naráží na nedůvěru k novým poznatkům a neochotu opouštět zažité a jisté. Složitost problematiky, nejednoznačnost závěrů, náročnost podrobného zhodnocení situace u každého jednotlivého nemocného a i přetrvávající alibismus vedou k tomu, že je ještě mnoho nemocných léčeno způsobem, který neodpovídá úrovni současných poznatků.

MUDr. Jan Dvořáček, DrSc. přednosta Urologické kliniky 1. LF UK a VFN, vedoucí Katedry urologie IPVZ, Praha

Stamey: „…je to karcinom, kterým onemocní všichni muži, pokud budou žít dostatečně dlouho.“