Cestovní medicina

México-El-Tajin

Importované horečnaté infekce

Mezi nejzávažnější stavy při pobytu v tropech a subtropech patří horečnatá onemocnění, jež se objeví u 2–12 % cestovatelů. U všech pacientů s horečkou, kteří pobývali v malarických oblastech, je nutno urychleně provést tlustou kapku a tenký nátěr nebo odeslat nesrážlivou krev k vyloučení malárie do parazitologické laboratoře.

Na rozdíl od hemokultur se krevní nátěry provádějí i v době bez horečky (malarické záchvaty se opakují podle druhu Plasmodia každých 48–72 hodin). Krevní roztěry mohou odhalit i další vzácnější horečnaté infekce, jako např. africkou a americkou trypanosomózu, babesiózu, lymfatické filariózy, loázu a návratný tyfus. Mezi další vyšetření první linie patří krevní obraz s mikroskopicky provedeným diferenciálním rozpočtem bílých krvinek, který nám umožní základní diferenciálnědiagnostickou rozvahu (tab. 1) a nasměruje k dalšímu vyšetření. Alterace klinického stavu (tachykardie, tachypnoe, hypotenze, dušnost, zmatenost, poruchy vědomí) a hodnoty zánětlivých parametrů (CRP, prokalcitonin), krevní srážlivosti, krevních plynů, laktátu apod. pomohou zhodnotit závažnost onemocnění a rozhodnout o případné hospitalizaci. Před nasazením antibiotik vždy nabereme s odstupem 30 minut minimálně 2–3 hemokultury.

Do diferenciální diagnózy horečnatých stavů neopomeneme zahrnout i všechny běžné infekce, které se vyskytují autochtonně na našem území (např. klíšťová meningoencefalitida, tularemie) nebo mají kosmopolitní rozšíření (respirační infekce, EBV, CMV, bakteriální infekce močových a žlučových cest apod.).

Nejzávažnější a nejčastější importovaná horečnatá infekce je malárie. Akutní horečnatou fázi předchází několik dnů trvající nespecifické prodromální příznaky připomínající chřipkové onemocnění. Nástup horečky u nejzávažnější, tropické malárie (původce Plasmodium falciparum) bývá pozvolný s každodenními maximy a typické malarické záchvaty nemusí být přítomny. Inkubační doba závisí na druhu Plasmodia, u tropické malárie může být krátká, obvykle 10–14 dnů, minimálně však 7–8 dnů. K pozdním relapsům benigní terciány (P. vivax a P. ovale) dochází i řadu měsíců po opuštění malarické oblasti. Ke smrtelným komplikacím může dojít již 48 hodin od prvních klinických příznaků, proto je nutné, aby byly krevní nátěry včas provedeny a odečteny.

V krevním obrazu bývá u malárie přítomna trombocytopenie, ale není pro tuto infekci patognomická, neboť se vyskytuje i u arboviróz (dengue, chikungunya), ricketsióz, břišního a návratného tyfu. Hodnota CRP bývá zvýšená, mnohdy až na hodnoty vyšší než 150 mg/l. Léčba závisí na druhu Plasmodia, oblasti infekce (rezistence P. falciparum na řadu antimalarik), parazitemii a klinickém stavu pacienta. Vzhledem k možným závažným komplikacím (multiorgánové selhání) by pacienti s malárií měli být hospitalizováni na infekčních odděleních s JIP, která mají s léčbou malárie dostatečné zkušenosti.

Klinicky mohou malárii připomínat jaterní amébové abscesy, které se projevují schváceností a vysokými horečkami septického charakteru, u kterých je však neutrofilní leukocytóza a posun doleva. Diagnostika je založena na průkazu jaterního ložiska v ultrazvukovém či CT obraze a pozitivní sérologii na améby. Punkce či drenáž amébových abscesů se neprovádí, léčba je konzervativní metronidazolem, popř. v kombinaci s doxycyklinem nebo chlorochinem.

Protrahované horečky, výrazná splenomegalie a lymfadenopatie jsou charakteristické pro viscerální leishmaniózu. Řada případů u dospělých i dětí k nám byla v posledních letech importována ze Středomoří, hlavně z Chorvatska. Inkubační doba může být řadu měsíců i několik let. Diagnostika je založena na průkazu amastigotů leishmanií v punktátu kostní dřeně nebo biopsii jater a sleziny. Velmi specifické je i sérologické vyšetření.

Při horečce s eozinofilií je nutno pomýšlet na možnou nákazu tkáňovými helminty. Často se setkáváme se schistosomózou, vzácněji s trichinelózou, strongyloidózou, hydatidózou, cysticerkózou a filariózami. Diagnostika je založena na průkazu vajíček schistosom ve stolici nebo moči či mikrofilárií v krvi, ale nejčastěji tyto infekce prokazujeme sérologicky. Eozinofilie může být přítomna též během larvální migrační fáze askariózy a ankylostomózy. Všechny výše uvedené tkáňové helmintózy a mykotické infekce, jako histoplazmóza, kokcidiodomykóza, blastomykóza a aspergilóza, mohou být doprovázeny plicními příznaky (kašel, dušnost subfebrilie) a oboustrannými, difuzními, popř. nodulárními infiltráty na rtg nebo CT plic (Löfflerův syndrom). Jednobuněční paraziti ani helminti, osidlující dutinu střeva v dospělosti (roupi, škrkavky, tasemnice), obvykle eozinofilii nevyvolávají.

Mezi nejčastější importované virové infekce patří virové hepatitidy, především infekční žloutenka typu A, která se může projevit zvýšenou teplotou nebo horečkou doprovázenou žloutenkou (ikterem) a výraznou elevací jaterních transamináz. Inkubační doba je obvykle jeden měsíc a mezi prodromální příznaky patří nevolnost, nechutenství, postupně narůstající únava, mírné bolesti kloubů a svalů. Později se objeví tmavá moč, světlá stolice, ikterus sklér. Riziko infekce představují i kvalitní hotely v turistických centrech (Egypt, Turecko, Thajsko apod.), přesto stále značný počet turistů cestuje bez očkování (viz dále). Diferenciální diagnóza ikteru po návratu z tropů zahrnuje, kromě virových hepatitid (nutno vyloučit i hepatitidu E), akutní EBV a CMV infekci, leptospirózu, malárii aj.

V posledních letech dochází k nárůstu importu arboviróz (infekcí přenášených členovci), jako je horečka dengue a chikungunya z oblastí jihovýchodní Asie a indického subkontinentu. Klinicky se projevují náhle vzniklou vysokou horečkou doprovázenou zimnicí, výraznou bolestí hlavy v oblasti čela a za očima, bolestí svalů a kloubů. U části postižených se objeví makulopapulózní vyrážka, která může být u horečky dengue více vyjádřená a bývá generalizovaná, v krevním obraze je leukopenie a trombocytopenie, jaterní transaminázy bývají zvýšeny, ale CRP je v normě.

Po atace horečky chikungunya mohou několik měsíců přetrvávat artralgie a otoky kloubů. Diagnostika je založena na průkazu virové RNA pomocí RT-PCR, průkazu NS1 antigenu v krvi u dengue nebo na sérologických metodách. Hemoragické horečky (Ebola, Marburg, Lassa) jsou do Evropy importovány velmi vzácně. Klinické příznaky jsou zpočátku nespecifické a při podezření je nutné znát epidemiologickou situaci v místě pobytu a rizikový kontakt s nemocným člověkem nebo zvířetem. Pacient je izolován na Infekční klinice FN Na Bulovce, kde jsou izolační boxy s vybavením na úrovni BSL-3.

V diferenciální diagnóze nesmíme opominout HIV infekci i další sexuální přenosné infekce (hepatitida B, syfilis), jež mohou napodobit řadu tropických infekcí, jako dengue, břišní tyfus, viscerální leishmaniózu. Anamnéza rizikového chování je důležitá, ale často bývá zamlčena. Z bakteriálních původců vyvolávajících závažná horečnatá onemocnění se nejčastěji setkáváme s břišními tyfy a paratyfy, ricketsiózami. V roce 2004 byl na infekční klinice diagnostikován případ endemického návratného tyfu u turistky, jež pobývala v Alžírsku a Senegalu. Pro břišní tyfus (původce Salmonella typhi) je charakteristický postupný nástup horečky a schvácenosti, doprovázené bolestí hlavy, někdy i břicha. Inkubační doba je obvykle 2–4 týdny.

Setkáváme se i s atypickými průběhy s náhle vzniklou vysokou horečkou se zimnicí, či naopak lehkými průběhy ovlivněnými předchozím očkováním, jež chrání pouze ze 60–80 % a není účinné proti paratyfům. Základem diagnostiky je hemokultivace, stolice a moč nemusí být kultivačně pozitivní. Sérologie není spolehlivá, pozitivita Widalovy reakce nastupuje opožděně. Závažným problémem v léčbě je narůstající rezistence salmonel na fluorochinolony, v těchto případech se používají cefalosporiny III. generace.

Ricketsiózy k nám bývají občas importovány z oblasti Středomoří, Přední Asie a Afriky.
Jedná se o klíšťový (původce R. conorii, R. africae) nebo murinní (krysí, R. typhi) tyfus. Onemocnění začíná náhle, obvykle po týdenní inkubační době, horečkou, zimnicí, bolestmi hlavy a svalů. Charakteristická je eschara a regionální lymfadenitida v místě přisání klíštěte, přítomna bývá i vyrážka. Diagnóza je obvykle klinická, později potvrzená sérologicky. Lékem volby je doxycyklin, u dětí a těhotných žen makrolidová antibiotika. Při protrahované horečce, zvláště u cizinců, je vždy nutno vyloučit plicní i mimoplicní formy tuberkulózy.

Zdroj: MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph. D., oddělení tropické medicíny, Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a FN Na Bulovce   


Oblíbené příspěvky

RUBRIKY A MENU ŠTÍTKY

Afektivní neurověda Afty Alergie Alternativní medicina Alzheimerova choroba Americké zdravotnictví Anatomie Anglie Ateroskleróza Biochemie Bioklimatologie Blogger Blogy Bolest Bolesti nohou Bršlice kozí noha Aegopodium podagraria L. Bylinky Bylinky a spánek cervicocraniální syndrom Cestování Cestovní medicina Citový mozek Civilizační nemoci Dehydratace Demence Dengue Deprese Deprivanti a deprivantství Dětská obezita Dětské lékařství Diabetes mellitus Diferenciální diagnostika Divizna velkokvětá Dna EKG Elizabeth Blackwell Emergency emoce Epidemiologie Erythema migrans Etnika Facebook Febrilní křeče Fotografie Freud Frustrace Fysiologie Fytoterapie G+ Gastroenterologie Gaudeamus igitur GDX Access Glaukom Google Hemagel Hepatologie Historie Horečka Humor v medicíně Hyperkinetická porucha Hyperplasie prostaty Hyperpyrexie Hypertensní choroba Hypertenze Chirurgie Cholera Cholesterol Chronický únavový syndrom Chřipka Imunita Infekční koutky Infekční nemoci Instinkty Interna a kardiologie Ischemická choroba Jízda na kole Kašel Klysma neboli klystýr Kráťa Kuchyně Laboratorní diagnostika Léčivé rostliny Ledviny Léky nové generace Lymeská Borelióza Lymeská Borrelióza M.Parkinsoni Marek Slabý Max Kašparů Medicina Meduňka Metabolický syndrom Meteorosenzitivita MIKROBIOLOGIE Mikrobiom Mikroorganismy moderní medicina Mozek Mozek a drogy MUDr. Jan Hnízdil MUDr. Plzák Munchhausenův syndrom Nefrologie Nemoc z líbání Nemoci dospívání Nemoci prostaty Nemoci štítné žlázy Nemocný vypráví Neuroanatomie a neurofysiologie bolesti Neurologie Nobelovy ceny Novinky a zajímavosti Objevy Očkování Oční (ophthalmologie) Oldřich Vinař ORL Osobnost lékaře Osobnostní patologie Ostatní Ostropestřec mariánský Paliativní medicina Patologie Placebo efekt Počítače a diagnostika Porodnictví a gynekologie Porucha metabolismu Pozitivní myšlení Preexisting condition Premenstruační syndrom Prevence Prezident Prof. Koukolík prof. Matějček Prof. MUDr. Pavel Pafko Prof. Pafko Propedeutika Prostata Přetížení organizmu Psychiatrie a psychologie Psychoaktivní látky psychoanalýza Psychopatie Psychosomatická medicina Ptáci pudy Racionální výživa Radkin Honzák Rakovina prostaty (caP) Rychlá pomoc Sanitka Sanitka Mercedes veteran Serenoa repens Sociální sítě Spánek a jeho poruchy Speciální pedagogika Sport Sportovní lékařství Stáří Steatóza jater Stomatologie strach stres Svědomí Školní lékař Školní zdravotní služba Štěstí Tonometry TOPLekar.cz Toxiny Transplantace Třezalka United Kingdom Urologie USA Úvod úzkost Velocipedy Vilcacora Virosa Vlídné slovo Vtipné a pozitivní Zácpa Obstipatio Zahrady Závislost Zdraví Zdravotní pojištění Ze života lékařů Ze života sestřiček Zima Židovské Životospráva a dlouhý život

Vybraný příspěvek

Jakmile člověk přijde do ticha, tak se svědomí začíná probouzet. Ono v člověku je. My nemůžeme říct, že by ho někdo neměl, ale my ho musíme stále uspávat, aby nám dalo pokoj, aby nás to svědomí netížilo.

Cestujeme Lidé jsou neustále zahaleni hlukem. Stále musí být nějaký zvuk. Přijdu domů, pustím televizi – zvuk. Jdu mezi lidi, tam se ml...