po podání, udrží spánek po celé očekávané období, nezpůsobuje ranní kocovinu, poruchu fyzických a psychických funkcí během dne, neměla by na něj vznikat tolerance nebo závislost při opakovaném podání a náhlé vysazení by nemělo navodit abstinenční příznaky ani další nespavost.
Mělo by mít velkou terapeutickou šíři, u zdravého člověka by nemělo měnit fyziologický profil spánku. Možnost lékových interakcí by měla být minimální. V současné době jsou k dispozici hypnotika tří generací.
Cirkadiánní výkyvy spánkové pohotovosti, vznik následné spavosti, ranní obluzenosti normálně nedovolují.
Spánková pohotovost je ráno nízká, pomalu narůstá do časného odpoledne a potom opět klesá, k půlnoci dosahuje maxima, z něhož postupně klesá k denním hodnotám. Farmakologicky indukované zvýšení spánkové pohotovosti se však během dne projeví, jestliže byly současně podány další tlumivé látky (alkohol), neboť jejich účinky se sčítají, projeví se snížením koncentrační schopnosti a prodloužením reakčního času.
Všechna hypnotika zkracují spánkovou REM fázi, avšak podávají-li se po několik za sebou následujících dnů, poměr mezi spánkovými fázemi se opět normalizuje.
Po vysazení hypnotika často nastane rebound REM fáze, k normalizaci pak dochází až v průběhu
delší doby. Spánek s velkým podílem REM fáze je pociťován jako málo osvěžující díky četným živým snům. Při odvykání hypnotiku pak vzniká dojem, že pacient pro zotavující spánek hypnotikum nutně potřebuje.
Je to pravděpodobně faktor podporující vznik lékové závislosti. První generaci hypnotik tvoří především barbituráty a skupina léčiv nebarbiturátového typu. Jejich hypnotický účinek je nespecifický, ovlivňují mnoho neurotransmiterových systémů a mozkových struktur.
Působí prostřednictvím receptorového komplexu GABAA, ale na jiném vazebném místě než benzodiazepiny.
Barbituráty, v současné době již obsolentní, se jako hypnotika používají jen málo. Nejsou vhodné
pro úzkou terapeutickou šíři, středně silný potenciál abúzu, vysoký potenciál vzniku lékových interakcí (indukce jaterních enzymů), potlačení delta a REM spánku, dále v důsledku zpětnovazebných změn REM spánku po náhlém vysazení a pro pokles účinnosti při opakovaném podávání. Nebarbiturátová nebenzodiazepinová hypnotika byla svého času považována za výhodnější než barbituráty. Přes odlišnou chemickou strukturu mají téměř stejné nevýhody jako barbituráty. Patří sem clomethiazol, methaqualon, glutethimid, chloralhydrat a antihistaminika, u nichž se využívá vedlejších sedativních a hypnotických účinků.
Cirkadiánní výkyvy spánkové pohotovosti, vznik následné spavosti, ranní obluzenosti normálně nedovolují.
Spánková pohotovost je ráno nízká, pomalu narůstá do časného odpoledne a potom opět klesá, k půlnoci dosahuje maxima, z něhož postupně klesá k denním hodnotám. Farmakologicky indukované zvýšení spánkové pohotovosti se však během dne projeví, jestliže byly současně podány další tlumivé látky (alkohol), neboť jejich účinky se sčítají, projeví se snížením koncentrační schopnosti a prodloužením reakčního času.
Všechna hypnotika zkracují spánkovou REM fázi, avšak podávají-li se po několik za sebou následujících dnů, poměr mezi spánkovými fázemi se opět normalizuje.
Po vysazení hypnotika často nastane rebound REM fáze, k normalizaci pak dochází až v průběhu
delší doby. Spánek s velkým podílem REM fáze je pociťován jako málo osvěžující díky četným živým snům. Při odvykání hypnotiku pak vzniká dojem, že pacient pro zotavující spánek hypnotikum nutně potřebuje.
Je to pravděpodobně faktor podporující vznik lékové závislosti. První generaci hypnotik tvoří především barbituráty a skupina léčiv nebarbiturátového typu. Jejich hypnotický účinek je nespecifický, ovlivňují mnoho neurotransmiterových systémů a mozkových struktur.
Působí prostřednictvím receptorového komplexu GABAA, ale na jiném vazebném místě než benzodiazepiny.
Barbituráty, v současné době již obsolentní, se jako hypnotika používají jen málo. Nejsou vhodné
pro úzkou terapeutickou šíři, středně silný potenciál abúzu, vysoký potenciál vzniku lékových interakcí (indukce jaterních enzymů), potlačení delta a REM spánku, dále v důsledku zpětnovazebných změn REM spánku po náhlém vysazení a pro pokles účinnosti při opakovaném podávání. Nebarbiturátová nebenzodiazepinová hypnotika byla svého času považována za výhodnější než barbituráty. Přes odlišnou chemickou strukturu mají téměř stejné nevýhody jako barbituráty. Patří sem clomethiazol, methaqualon, glutethimid, chloralhydrat a antihistaminika, u nichž se využívá vedlejších sedativních a hypnotických účinků.
Podle některých názorů jde o výhodnou alternativu hypnotik pro nemocné s vysokým potenciálem abúzu benzodiazepinů, zvláště pro nemocné s aktuálním problémem abúzu v anamnéze.
Druhou generaci tvoří benzodiazepinová hypnotika,
která se již více blíží ideál nímu hypotetickému
hypnotiku. Ovlivňují především GABA-ergní přenos.
Učinek lze označit za specifický, ale ještě ne selektivní.
Benzodiazepiny působí na benzodiazepinová
vazebná místa, která jsou součástí GABAA receptoru.
Rozeznáváme dvě centrální benzodiazepinová vazebná
místa: BZD1 (anxiolýza, sedace, spánek) a BZD2
(myorelaxace a antikonvulzivní účinek). Klasické
benzodiazepiny se vážou na oba typy těchto centrálních
vazebných míst. Zařazujeme sem flurazepam,
diazepam, temazepam, midazolam, nitrazepam, flunitrazepam,
cinolazepam, triazolam.
Druhou generaci tvoří benzodiazepinová hypnotika,
která se již více blíží ideál nímu hypotetickému
hypnotiku. Ovlivňují především GABA-ergní přenos.
Učinek lze označit za specifický, ale ještě ne selektivní.
Benzodiazepiny působí na benzodiazepinová
vazebná místa, která jsou součástí GABAA receptoru.
Rozeznáváme dvě centrální benzodiazepinová vazebná
místa: BZD1 (anxiolýza, sedace, spánek) a BZD2
(myorelaxace a antikonvulzivní účinek). Klasické
benzodiazepiny se vážou na oba typy těchto centrálních
vazebných míst. Zařazujeme sem flurazepam,
diazepam, temazepam, midazolam, nitrazepam, flunitrazepam,
cinolazepam, triazolam.
Třetí generace hypnotik má již selektivní hypnotický účinek.
Zolpidem a zopiclon působí jen na subtyp omega1 benzodiazepinového vazebného místa,
zolpidem se váže jen na podtyp BZD1 a zopiclon na
BZD1 i BZD2, více však na BZD1. Zolpidem má pouze
hypnotický účinek, zopiclon má poněkud širší spektrum
účinku. Obě látky nemocní relativně dobře snášejí.
Jejich výhodou je, že neovlivňují dýchání ve spánku,
nepřetrvává po nich po probuzení ospalost a únava,
méně často dochází k závislosti, není známa interakce
s alkoholem a paměť narušují méně než klasické benzodiazepiny.
Zolpidem je dobře snášen i starými osobami. Z hlediska kvality účinku jsou v současné době
zolpidem a zopiclon asi nejvhodnějšími hypnotiky.
Pokud selže léčba základní příčiny insomnie (ať
už somatická či psychogenní), není dostatečný efekt
léčby nemedikamentózní, jak byla uvedena výše,
a proto se rozhodneme pro farmakoterapii, hlavní roli
hraje typ insomnie podle klinických příznaků a délky
trvání. Při výběru hypnotika bereme v úvahu rychlost
nástupu účinku, trvání účinku po jednorázovém
nebo opakovaném podání a dále lékovou anamnézu
nemocného. Po výběru hypnotika je vhodné na začátku
podávat co nejnižší účinnou dávku. Stanovení
této dávky vyžaduje pravidelné kontroly nemocného,
kvantifikaci výsledků i edukaci pacienta, kterému je
třeba vysvětlit nutnost volby počáteční nízké dávky
a vysledování individuální odezvy na vybrané hypnotikum
a dávku.
Užívání hypnotika by nemělo přesahovat období
4 týdnů, vzhledem k nebezpečí vývoje tolerance.
Riziko, že se po vysazení terapie sníží spánková
pohotovost, lze snížit postupnou redukcí dávek.
U dlouhodobé nespavosti většinou nevystačíme
s hypnotiky, ta by měla být použita jen jako doplňková
léčba intermitentně nebo občasně. V některých
případech se však dlouhodobějšímu podávání
hypnotika nevyhneme. Jednou z metod, jak předejít
návyku při dlouhodobém podávání je intermitentní
dávkování (4–5 dní hypnotikum, 2–3 dny bez léku
nebo placebo). Bylo provedeno několik studií se
zolpidemem (pro jeho vhodné charakteristiky), které ve svém souhrnu ukazují vhodnost tohoto
schématu podávání a v některých případech dokonce lepší subjektivní efekt na spánek a následnou
denní spavost než podávání trvalé, nebyl zjištěn
rebound insomnie ve dny bez podání léku. Dalším
doporučovaným postupem je střídání jednotlivých
hypnotik, které by mělo snížit vznik závislosti na
danou chemickou strukturu.
Především u starších lidí, lidí s cévním postižením
mozku mohou hypnotika vést k paradoxnímu neklidu,
či agresivitě a ke stavům zmatenosti. Vhodným lékem
u starších lidí, neklidných zejména v noci, je tiapridal,
který je u většího neklidu možno podávat v určité
dávce i v průběhu dne. Farmakoterapie je ve stáří
ovlivňována řadou faktorů. Vyjma zopiclonu
a zolpidemu jsou hypnotika kontraindikována u nemocných
se syndromem spánkové apnoe, protože jej
zvýrazňují. Kontraindikací je rovněž současné
užívání alkoholu, gravidita a laktace, hypnotika jsou
kontraindikována u těch osob, u kterých je vyžadována
bdělost v práci.
Antidepresiva v léčbě insomnie
Zejména v léčbě dlouhodobé insomnie je vhodnějšípoužití antidepresiv i v případě, kdy insomnik
netrpí samotnou depresí. Použití antidepresiv automaticky neřeší problém nespavosti, protože řada běžně
užívaných antidepresiv sice účinně léčí depresi, ale
kvalitu spánku ještě víc zhoršuje. Jedno z klíčových
postavení v řízení spánku mají serotoninové 5-HT2
receptory. Jejich stimulace vede ke zhoršení spánku
a narušení spánkové architektury, jejich blokáda
naopak spánek prohlubuje a celkově zlepšuje. Mezi
antidepresiva, která spánek zhoršují, patří především
SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
nebo SNRI venlafaxin (Serotonin and Noradrenaline
Reuptake Inhibitor), které neselektivně stimulují
všechny postsynaptické serotoninové receptory včetně
receptorů 5-HT2. Představitelem antidepresiv zlepšujících
spánek mohou být NaSSA (Noradrenergic
and Specific Serotonergic Antidepressant), mirtazapin
nebo SARI (Serotonin Agonist/Reuptake Inhibitor)
nefazodon a trazodon, které naopak selektivně
postsynaptické 5-HT2 receptory blokují (21). Kromě
serotoninových receptorů se u různých antidepresiv
uplatňují v ovlivňování spánku receptory 5-HT1A a řada
dalších systémů a receptorů, především histaminergních
(H1), noradrenergních (α1, α2), dopaminergních
(D2) a muskarinových cholinergních (M1).
Nejčastěji jsou používána dvě hypnotická antidepresiva,
trazodon a mirtazapin. Trazodon normalizuje
spánkovou architekturu především blokádou 5-HT2a,
alfa1 a v menší míře H1 receptorů. Trazodon
mění spánkové parametry u zdravých dobrovolníků,
zvyšuje zastoupení hlubokého spánku a snižuje zastoupení
povrchního spánku. Podání trazodonu
vede ke zvýšení spánkové efektivity, k prodloužení
celkové doby spánku, zvyšuje zastoupení delta spánku
a REM spánku, snižuje počet probuzení v průběhu
spánku a příznivě ovlivňuje časná probouzení.
Doporučené dávky trazodonu v indikaci chronické
nespavosti jsou 25–150 mg na noc. Nejsou k dispozici
studie, které by ověřovaly, jestli vzniká tolerance na
dávku trazodonu. K rebound insomnii po vysazení
trazodonu by docházet nemělo (14). Mirtazapin
působí blokádu alfa2 adrenergních presynaptických
receptorů, která vede ke zvýšenému uvolňování
noradrenalinu do neuronálních synapsí. Blokádou
presynaptických alfa2 receptorů na serotoninových
neuronech dále zvyšuje uvolňování serotoninu, dále
dochází ke zvýšení aktivity serotonergních neuronů
v důsledku stimulace alfa1 adrenoreceptorů.
Mirtazapin se vyznačuje silnou blokádou H1 receptorů.
Po podání 7,5 až 15, max. 30 mg mirtazapinu dochází
ke zkrácení spánkové latence, snížení počtu nočních
probouzení a zkrácení spánkové nonREM fáze 1,
prodloužení fáze 3 a 4 a REM latence (16). Mirtazapin
signifikantně zlepšuje celkovou dobu spánku a zkracuje
spánkovou latenci už po prvním týdnu léčby při
dávkování 7,5 až 15 mg jednorázově na noc. U obou
antidepresiv se uvádí, že jejich užívání může vést
k indukci syndromu neklidných nohou a periodických
pohybů končetin ve spánku. V případě léčby
insomnie u depresivního pacienta je monoterapie antidepresivem
výhodnější než kombinace antidepresiva
s hypnotikem, při které se zvyšuje pravděpodobnost
interakcí, nežádoucích účinků, rizika rozvoje závislosti
na hypnotiku. V praxi se k dlouhodobě podávaným
hypnotickým antidepresivům běžně přidávají hypnotika,
pokud nedojde do hodiny k usnutí, zejména
v období intenzivnější nespavosti, která vznikla z jakékoliv
příčiny.
Specifická je léčba syndromu neklidných nohou
(RLS) a periodických pohybů končetinami ve spánku
(PLMD). Lékem první volby jsou L-dopa a dopaminergní
preparáty (nejčastěji ropinirol, event. kabergolin,
bromocriptin, mirapexin, pergolid). Levodopa se podává
před spánkem v dávce obvykle 100–300 mg,
často je výhodnější kombinace retardované a neretardované
formy, která zajistí rychlý nástup a současně
dostatečnou délku účinku. Nežádoucí účinky se
většinou díky malé dávce neprojeví, rebound efekt
lze zvládnout změnou léku nebo podáním malé dávky
ráno. Nejčastěji užívaný dopaminergní preparát je
u nás ropinirol. Podává se obvykle v dávce 0,5 až 4,
maximálně 8 mg podvečer a před spaním, je možno
jej kombinovat s levodopou. Dopaminergní proparáty
jsou považovány za vhodnější zejména u mladších
pacientů a pro menší riziko augmentace. V léčbě
sekundárního RLS je často efektivní kombinace dopaminergních
preparátů s gabapentinem 100–400 mg,
méně často se využívají jiná antikonvulziva. Při zjištění
nízké hladiny železa a feritinu je potřebné podávání
železa, lépe parenterální cestou, v běžné praxi perorálně,
většinou ve spolupráci s hematologem.
Závěrem je možno říci, že nespavost je v první
řadě vhodné léčit nemedikamentozně režimovými
opatřeními, behaviorálně kognitivní léčbou, psychoterapií
a teprve pak přistoupit k podávání medikamentů,
nadále samozřejmě v kombinaci s ostatní
nemedikamentózní léčbou.
Převzato z Prakt. Lékáren.
2008; 4 (4): 166–171
zolpidem se váže jen na podtyp BZD1 a zopiclon na
BZD1 i BZD2, více však na BZD1. Zolpidem má pouze
hypnotický účinek, zopiclon má poněkud širší spektrum
účinku. Obě látky nemocní relativně dobře snášejí.
Jejich výhodou je, že neovlivňují dýchání ve spánku,
nepřetrvává po nich po probuzení ospalost a únava,
méně často dochází k závislosti, není známa interakce
s alkoholem a paměť narušují méně než klasické benzodiazepiny.
Zolpidem je dobře snášen i starými osobami. Z hlediska kvality účinku jsou v současné době
zolpidem a zopiclon asi nejvhodnějšími hypnotiky.
Pokud selže léčba základní příčiny insomnie (ať
už somatická či psychogenní), není dostatečný efekt
léčby nemedikamentózní, jak byla uvedena výše,
a proto se rozhodneme pro farmakoterapii, hlavní roli
hraje typ insomnie podle klinických příznaků a délky
trvání. Při výběru hypnotika bereme v úvahu rychlost
nástupu účinku, trvání účinku po jednorázovém
nebo opakovaném podání a dále lékovou anamnézu
nemocného. Po výběru hypnotika je vhodné na začátku
podávat co nejnižší účinnou dávku. Stanovení
této dávky vyžaduje pravidelné kontroly nemocného,
kvantifikaci výsledků i edukaci pacienta, kterému je
třeba vysvětlit nutnost volby počáteční nízké dávky
a vysledování individuální odezvy na vybrané hypnotikum
a dávku.
Užívání hypnotika by nemělo přesahovat období
4 týdnů, vzhledem k nebezpečí vývoje tolerance.
Riziko, že se po vysazení terapie sníží spánková
pohotovost, lze snížit postupnou redukcí dávek.
U dlouhodobé nespavosti většinou nevystačíme
s hypnotiky, ta by měla být použita jen jako doplňková
léčba intermitentně nebo občasně. V některých
případech se však dlouhodobějšímu podávání
hypnotika nevyhneme. Jednou z metod, jak předejít
návyku při dlouhodobém podávání je intermitentní
dávkování (4–5 dní hypnotikum, 2–3 dny bez léku
nebo placebo). Bylo provedeno několik studií se
zolpidemem (pro jeho vhodné charakteristiky), které ve svém souhrnu ukazují vhodnost tohoto
schématu podávání a v některých případech dokonce lepší subjektivní efekt na spánek a následnou
denní spavost než podávání trvalé, nebyl zjištěn
rebound insomnie ve dny bez podání léku. Dalším
doporučovaným postupem je střídání jednotlivých
hypnotik, které by mělo snížit vznik závislosti na
danou chemickou strukturu.
Především u starších lidí, lidí s cévním postižením
mozku mohou hypnotika vést k paradoxnímu neklidu,
či agresivitě a ke stavům zmatenosti. Vhodným lékem
u starších lidí, neklidných zejména v noci, je tiapridal,
který je u většího neklidu možno podávat v určité
dávce i v průběhu dne. Farmakoterapie je ve stáří
ovlivňována řadou faktorů. Vyjma zopiclonu
a zolpidemu jsou hypnotika kontraindikována u nemocných
se syndromem spánkové apnoe, protože jej
zvýrazňují. Kontraindikací je rovněž současné
užívání alkoholu, gravidita a laktace, hypnotika jsou
kontraindikována u těch osob, u kterých je vyžadována
bdělost v práci.
Antidepresiva v léčbě insomnie
Zejména v léčbě dlouhodobé insomnie je vhodnějšípoužití antidepresiv i v případě, kdy insomnik
netrpí samotnou depresí. Použití antidepresiv automaticky neřeší problém nespavosti, protože řada běžně
užívaných antidepresiv sice účinně léčí depresi, ale
kvalitu spánku ještě víc zhoršuje. Jedno z klíčových
postavení v řízení spánku mají serotoninové 5-HT2
receptory. Jejich stimulace vede ke zhoršení spánku
a narušení spánkové architektury, jejich blokáda
naopak spánek prohlubuje a celkově zlepšuje. Mezi
antidepresiva, která spánek zhoršují, patří především
SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
nebo SNRI venlafaxin (Serotonin and Noradrenaline
Reuptake Inhibitor), které neselektivně stimulují
všechny postsynaptické serotoninové receptory včetně
receptorů 5-HT2. Představitelem antidepresiv zlepšujících
spánek mohou být NaSSA (Noradrenergic
and Specific Serotonergic Antidepressant), mirtazapin
nebo SARI (Serotonin Agonist/Reuptake Inhibitor)
nefazodon a trazodon, které naopak selektivně
postsynaptické 5-HT2 receptory blokují (21). Kromě
serotoninových receptorů se u různých antidepresiv
uplatňují v ovlivňování spánku receptory 5-HT1A a řada
dalších systémů a receptorů, především histaminergních
(H1), noradrenergních (α1, α2), dopaminergních
(D2) a muskarinových cholinergních (M1).
Nejčastěji jsou používána dvě hypnotická antidepresiva,
trazodon a mirtazapin. Trazodon normalizuje
spánkovou architekturu především blokádou 5-HT2a,
alfa1 a v menší míře H1 receptorů. Trazodon
mění spánkové parametry u zdravých dobrovolníků,
zvyšuje zastoupení hlubokého spánku a snižuje zastoupení
povrchního spánku. Podání trazodonu
vede ke zvýšení spánkové efektivity, k prodloužení
celkové doby spánku, zvyšuje zastoupení delta spánku
a REM spánku, snižuje počet probuzení v průběhu
spánku a příznivě ovlivňuje časná probouzení.
Doporučené dávky trazodonu v indikaci chronické
nespavosti jsou 25–150 mg na noc. Nejsou k dispozici
studie, které by ověřovaly, jestli vzniká tolerance na
dávku trazodonu. K rebound insomnii po vysazení
trazodonu by docházet nemělo (14). Mirtazapin
působí blokádu alfa2 adrenergních presynaptických
receptorů, která vede ke zvýšenému uvolňování
noradrenalinu do neuronálních synapsí. Blokádou
presynaptických alfa2 receptorů na serotoninových
neuronech dále zvyšuje uvolňování serotoninu, dále
dochází ke zvýšení aktivity serotonergních neuronů
v důsledku stimulace alfa1 adrenoreceptorů.
Mirtazapin se vyznačuje silnou blokádou H1 receptorů.
Po podání 7,5 až 15, max. 30 mg mirtazapinu dochází
ke zkrácení spánkové latence, snížení počtu nočních
probouzení a zkrácení spánkové nonREM fáze 1,
prodloužení fáze 3 a 4 a REM latence (16). Mirtazapin
signifikantně zlepšuje celkovou dobu spánku a zkracuje
spánkovou latenci už po prvním týdnu léčby při
dávkování 7,5 až 15 mg jednorázově na noc. U obou
antidepresiv se uvádí, že jejich užívání může vést
k indukci syndromu neklidných nohou a periodických
pohybů končetin ve spánku. V případě léčby
insomnie u depresivního pacienta je monoterapie antidepresivem
výhodnější než kombinace antidepresiva
s hypnotikem, při které se zvyšuje pravděpodobnost
interakcí, nežádoucích účinků, rizika rozvoje závislosti
na hypnotiku. V praxi se k dlouhodobě podávaným
hypnotickým antidepresivům běžně přidávají hypnotika,
pokud nedojde do hodiny k usnutí, zejména
v období intenzivnější nespavosti, která vznikla z jakékoliv
příčiny.
Specifická je léčba syndromu neklidných nohou
(RLS) a periodických pohybů končetinami ve spánku
(PLMD). Lékem první volby jsou L-dopa a dopaminergní
preparáty (nejčastěji ropinirol, event. kabergolin,
bromocriptin, mirapexin, pergolid). Levodopa se podává
před spánkem v dávce obvykle 100–300 mg,
často je výhodnější kombinace retardované a neretardované
formy, která zajistí rychlý nástup a současně
dostatečnou délku účinku. Nežádoucí účinky se
většinou díky malé dávce neprojeví, rebound efekt
lze zvládnout změnou léku nebo podáním malé dávky
ráno. Nejčastěji užívaný dopaminergní preparát je
u nás ropinirol. Podává se obvykle v dávce 0,5 až 4,
maximálně 8 mg podvečer a před spaním, je možno
jej kombinovat s levodopou. Dopaminergní proparáty
jsou považovány za vhodnější zejména u mladších
pacientů a pro menší riziko augmentace. V léčbě
sekundárního RLS je často efektivní kombinace dopaminergních
preparátů s gabapentinem 100–400 mg,
méně často se využívají jiná antikonvulziva. Při zjištění
nízké hladiny železa a feritinu je potřebné podávání
železa, lépe parenterální cestou, v běžné praxi perorálně,
většinou ve spolupráci s hematologem.
Závěrem je možno říci, že nespavost je v první
řadě vhodné léčit nemedikamentozně režimovými
opatřeními, behaviorálně kognitivní léčbou, psychoterapií
a teprve pak přistoupit k podávání medikamentů,
nadále samozřejmě v kombinaci s ostatní
nemedikamentózní léčbou.
Převzato z Prakt. Lékáren.
2008; 4 (4): 166–171
.JPG)
